韓桂香，劉嘉，馬朝群，朱萱萱，張迪

(1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 211800；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

放療是當(dāng)前實(shí)體腫瘤的重要治療手段之一，但在消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體的正常組織產(chǎn)生損害，纖維化是放療常見(jiàn)的副反應(yīng)，由于皮膚組織及其毛細(xì)血管對(duì)放療的敏感性強(qiáng)，因此，皮膚纖維化在放療后多見(jiàn)[1-2]。放療后皮膚纖維化的治療多以激素類(lèi)抗炎治療、超氧化物歧化酶抗氧化治療及血管藥物治療等，也涉及皮膚移植、皮膚重建等手術(shù)療法[3]。纖維化過(guò)程涉及靶點(diǎn)復(fù)雜，單一機(jī)制的藥物可能難以長(zhǎng)期有效。近年來(lái)多作用靶點(diǎn)的姜黃素在纖維化疾病中的應(yīng)用愈發(fā)受到重視[4]，相關(guān)研究結(jié)果顯示，姜黃素具有顯著的抗皮膚纖維化作用，其機(jī)制可能與抗氧化、抗纖維化、抗炎及抗皮膚微生物多路徑相關(guān)[5]。姜黃素為姜黃屬中藥的主要有效成分，具有破血行氣，消積止痛之功，可用于皮膚纖維化、硬皮病的治療。雖然姜黃素的抗皮膚纖維化潛力較大，但因其水溶性和穩(wěn)定性差等理化性質(zhì)影響其應(yīng)用?；诖耍菊n題組先期設(shè)計(jì)了姜黃素微乳凝膠，有效地改善了姜黃素的釋藥特性，發(fā)現(xiàn)姜黃素微乳凝膠能明顯降低博來(lái)霉素致皮膚纖維化小鼠血清羥脯氨酸(HYP)含量，減小真皮厚度；明顯減輕模型小鼠真皮纖維化程度，減少炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)；且能明顯降低Ⅰ型膠原(ColⅠ)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)等細(xì)胞因子的表達(dá)，抗皮膚纖維化的作用均不同程度的優(yōu)于姜黃素[6]。鑒于以上研究結(jié)果，我們將姜黃素微乳凝膠應(yīng)用于臨床，觀察其對(duì)放療后皮膚纖維化的治療作用，從臨床角度進(jìn)一步證實(shí)其有效性，為姜黃素凝膠微乳的新藥開(kāi)發(fā)奠定基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2017年3月-2018年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科、普外科等確診的80例腫瘤放療(采用適形放療，放療總劑量50～70 J/kg)后皮膚纖維化住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分組，治療組和對(duì)照組各40例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2017-DWNL-001)，患者及家屬知情同意。2組年齡、性別、發(fā)病部位、纖維化程度等資料見(jiàn)表1，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者的一般臨床資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

放療后皮膚纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)2013年共同制定的系統(tǒng)性硬化分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]，該標(biāo)準(zhǔn)分為7個(gè)指標(biāo)，評(píng)分系統(tǒng)閾值為9，即≥9則可判斷為系統(tǒng)性硬化(皮膚纖維化)。同時(shí)須符合中醫(yī)對(duì)于皮痹證(血瘀型)的診治標(biāo)準(zhǔn)[8]：①皮膚變硬，肌肉萎縮；②關(guān)節(jié)疼痛，肢端麻木；③面色晦暗，周身重著；④舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為皮膚纖維化病變者；②年齡25～65歲；③均為放療結(jié)束后產(chǎn)生的皮膚纖維化癥狀者；④出現(xiàn)皮膚纖維化病變后，未使用中藥或西藥控制癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)?yán)重皮膚感染者，吸毒、吸煙及酗酒者；②嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，或肝腎功能不全者；③妊娠、哺乳期女性；④精神系統(tǒng)疾病或精神病史患者。

2 方法

2.1 治療方法

治療組以姜黃素微乳凝膠外用治療(劑量為2.5 mg/mL，江蘇省中醫(yī)院藥學(xué)部實(shí)驗(yàn)室制備提供，制備工藝參照文獻(xiàn)[6])，對(duì)照組以積雪苷霜軟膏(積雪總苷含量為0.025 g/g，上海現(xiàn)代制藥股份有限公司)外用治療。用藥前用水清潔皮膚，然后根據(jù)病變面積大小，沿病變部位外緣涂抹藥物，涂抹均勻后，病變部位輕輕按摩3～5 min，直至藥物充分吸收，每日2次。每周記錄皮膚彈性及外觀等大體變化，給藥2個(gè)月后，評(píng)估療效。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[9]：凡局部腫脹、疼痛消失，皮膚及組織硬化明顯變軟，彈性恢復(fù)，功能障礙明顯改善或恢復(fù)者為顯效；局部腫脹、疼痛明顯減輕，受損皮膚較前變軟，功能改善者為有效；雖疼痛減輕，但余癥末減者為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.2.2 西醫(yī)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[10]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，記錄2組治療前后關(guān)節(jié)功能積分、關(guān)節(jié)痛積分和皮膚硬度積分。各癥狀評(píng)分等級(jí)為0～4分，評(píng)分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。

2.2.3 中醫(yī)證候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》[9]中的血瘀型皮痹的相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，包括皮膚變硬、肢體麻木、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗主要癥狀，根據(jù)病情以無(wú)、輕度、中度、重度分別記為0、2、4、6分。

2.2.4 纖維化指標(biāo)的測(cè)定 分別于治療前、后清晨采集2組患者靜脈血5 mL，分離血清。①HYP含量測(cè)定，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供,采用堿水解法測(cè)定吸光度，檢測(cè)儀器為北京普析通用儀器有限責(zé)任公司T6新世紀(jì)紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作;②用免疫組化法檢測(cè)TGF-β及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)水平，試劑盒由南京拜睿生物科技有限公司提供,檢測(cè)儀器為德國(guó)Leica Bond-Max全自動(dòng)免疫組化儀，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2.2.5 不良反應(yīng)觀察 治療中及治療后觀察皮膚可能發(fā)生的不良反應(yīng)，主要包括紅斑、水皰、局部瘙癢及疼痛。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較

具體結(jié)果見(jiàn)表2、圖1。

3.2 2組患者西醫(yī)療效積分比較

結(jié)果見(jiàn)表3。

3.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見(jiàn)表4。

3.4 2組患者治療前后血清纖維化因子水平比較

結(jié)果見(jiàn)表5。

3.5 2組不良反應(yīng)情況比較

治療組局部瘙癢及疼痛2例；對(duì)照組紅斑1例，水皰1例，局部瘙癢1例，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后，減少用藥頻次(每日1次)，2～3 d后均好轉(zhuǎn)。

表2 2組患者療效比較(n=40)

注：2組比較，2=4.28，*P<0.05。

表3 2組患者治療前后西醫(yī)療效積分比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05，**P<0.01；組間比較，#P<0.05。

表5 2組患者治療前后血清纖維化因子水平比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較，#P<0.05。

4 討論

放療是目前治療實(shí)體腫瘤的重要手段之一，在放療過(guò)程中，放射線(xiàn)除對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺傷作用外，還對(duì)周?chē)】到M織造成不同程度的損傷。凡接受過(guò)放療的患者幾乎均會(huì)發(fā)生不同程度、不同部位的纖維化病變。皮膚因其基底細(xì)胞層及毛細(xì)血管對(duì)放療的敏感性通常會(huì)成為常見(jiàn)受累部位，因此皮膚纖維化是放療常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為皮膚外形的改變(干燥，魚(yú)鱗狀)，皮膚彈性消失與皮膚攣縮，皮膚堅(jiān)硬難以捏起折痕，可伴發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張，疼痛與瘙癢。部分患者會(huì)發(fā)生進(jìn)展性的纖維化，反復(fù)出現(xiàn)皮膚感染，嚴(yán)重影響患者長(zhǎng)期的生存質(zhì)量[11]。皮膚纖維化屬于中醫(yī)學(xué)“皮痹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因病機(jī)為氣血不足，衛(wèi)外不固，外邪侵襲(主要為放療過(guò)程中的射線(xiàn))，阻于皮膚肌肉之間，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，痹塞不通而致。因此活血化瘀為治療放療后皮膚纖維化的重要手段[12]。

在不影響放療殺傷腫瘤效果的同時(shí)減少皮膚纖維化發(fā)生的方法是眾多學(xué)者長(zhǎng)期探索的目標(biāo)。姜黃，性辛、苦，溫，具有破血行氣、消積止痛之功效，以其治療放療后的皮膚纖維化，從中醫(yī)學(xué)角度正可謂對(duì)證下藥。此外，諸多關(guān)于皮膚纖維化的研究顯示，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往涉及多條通路和靶標(biāo)，因此，單一機(jī)制的西藥可能療效很難滿(mǎn)意。姜黃素治療纖維化疾病具有鮮明的特色，相關(guān)研究證實(shí)，姜黃素除了可以直接抑制多個(gè)纖維化因子白介素-1(IL-1)、TGF-β、CTGF、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、內(nèi)皮素-1(ET-1)等及多條纖維化信號(hào)通路外，其具有的抗炎、抗氧化、抗病原微生物藥物、促進(jìn)自噬等藥理作用亦可間接的抑制纖維化進(jìn)程的發(fā)生發(fā)展[13-14]。因此姜黃素在治療皮膚纖維化方面具有很大的潛力，然而姜黃素的理化性質(zhì)限制了其在臨床上的應(yīng)用，先期本課題組設(shè)計(jì)了一種特殊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)膠體——微乳凝膠，有效的改善了姜黃素的油水分配系數(shù)和水溶性，促進(jìn)了姜黃素在皮膚上的釋藥吸收，有效地增強(qiáng)了藥效。

本研究顯示，姜黃素微乳凝膠治療放療后皮膚纖維化的療效顯著，作用全面，尤其可減輕皮膚纖維化后的疼痛和硬化癥狀，可明顯降低患者血液中的纖維化因子水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床應(yīng)用推廣。后續(xù)的工作需要進(jìn)一步增加姜黃素微乳凝膠的穩(wěn)定性，以期開(kāi)發(fā)成新藥，供臨床使用。