郭小芙，陳 剛，席與斌

（蘇州市立醫(yī)院東區(qū)綜合ICU/急診內(nèi)科，江蘇 蘇州 215001）

重癥肺炎的特點是病情進展快，死亡率高，是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常見的急危重癥之一[1]。隨著我國老齡化進程的加快，老年重癥肺炎的患者逐年增加，由于老年人免疫功能低下，較之中青年人群易并發(fā)多臟器功能衰竭，膿毒癥及膿毒性休克等，病死率高達(dá)50%以上[2-4]。近年來，“拯救膿毒癥戰(zhàn)役（SSC）”[5]在臨床開展后，膿毒癥及膿毒性休克的治療日益規(guī)范化、科學(xué)化，患者的病死率略有下降，但效果仍不理想，臨床醫(yī)師為了降低膿毒癥及膿毒性休克的病死率一直在進行不斷的努力。近年來針對膿毒癥預(yù)后影響因素的研究較多，但老年人是特殊的群體，專門針對老年人預(yù)后的影響因素的研究較少，正確掌握其預(yù)后的影響因素，可準(zhǔn)確評估病情和預(yù)后，對指導(dǎo)治療、制定有效的早期綜合治療方案，進一步降低病死率有重要作用。為此，本研究收集我院117 例老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者基本情況、實驗室檢查指標(biāo)、血氣分析等資料，納入多元Logistic回歸方程，篩選出切實有效的預(yù)警指標(biāo)，為患者早期危險分層和干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年9月我院ICU 117 例老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者作為研究對象，根據(jù)28 d預(yù)后分為兩組，存活的69 例患者為存活組，年齡60～82 歲；死亡的48 例患者為死亡組，年齡60～79 歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲，符合美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會2007年發(fā)布的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診治指南中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合美國重癥醫(yī)學(xué)會《國際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016）》中膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組患者知情同意研究方法，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并艾滋病、血液病等自身免疫系統(tǒng)疾病患者；(2)除肺炎外的其它感染性疾病所致膿毒性休克患者；(3)伴惡性腫瘤患者。剔除入ICU 7 d內(nèi)放棄治療者。

1.3 研究方法 自行設(shè)計老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者資料收集Excel表，收集以下相關(guān)因素：(1)基線資料，包括年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等；(2)肺部感染病原菌類型，包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌；(3)實驗室檢查相關(guān)指標(biāo)：包括中性粒細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、入ICU 1 h乳酸值（Lac1）、入ICU 6 h乳酸值（Lac6），計算6 h乳酸清除率，患者均于入ICU即刻抽取靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、D-二聚體（D-dimer）水平；(4)功能狀態(tài)評分：入ICU 24 h進行以下評分：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評分）、急性膿毒癥病死率評分（MEDS）、序貫器官功能衰竭評分（SOFA）、多器官功能障礙評分系統(tǒng)（MODS）；(5)血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。以28 d預(yù)后分為兩組，存活的69 例患者為存活組，死亡的48 例患者為死亡組，進行單因素分析。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為因變量，根據(jù)權(quán)重賦值，存活與死亡作為自變量，采用Logistic多元回歸分析影響預(yù)后的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，Lac1、CRP、PCT等以（±s）表示，采用t檢驗，性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等采用χ2檢驗，以存活與死亡為自變量，Lac1、CRP、PCT水平等為因變量，納入Logistic多元回歸方程，分析預(yù)后的影響因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 死亡組年齡大于存活組， APACHEⅡ、MEDS、SOFA評分高于存活組，Lac1、CRP、PCT水平均高于存活組，PaO2、PaCO2低于存活組，高血壓、腦血管疾病構(gòu)成比例高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組WBC、ESR、D-dimer、MODS評分、性別構(gòu)成、感染病原菌類型構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 存活組與死亡組相關(guān)因素單因素分析

2.2 影響預(yù)后的Logistic回歸分析 對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量賦值（年齡：60～65 歲＝1，65～70歲＝2，＞70 歲＝3；Lac1：≤2 mmol/L＝0，＞2 mmol/L＝1；PaO2：≥60 mmHg＝0，＜60 mmHg＝1；PaCO2：≥35 mmHg＝0，＜35 mmHg＝1；APACHE Ⅱ評分：＜21 分＝0，≥21 分＝1；SOFA評分：＜8 分＝0，≥8 分＝1；6 h乳酸清除率：≥25%＝0，＜25%＝1；PCT：＜4 ng/mL＝0，≥4 ng/mL＝1；高血壓：無＝0，有＝1；腦血管疾病：無＝0，有＝1），納入Logistic多元回歸方程進行分析，年齡＞70 歲、Lac1＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、APACHE Ⅱ評分≥21 分、PCT≥4 ng/mL是影響老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者預(yù)后的主要因素（OR＝2.197，3.170，1.383，2.815，1.459，95%CI：1.827～2.661，2.471～6.977，1.027～1.983，1.570～4.158，1.027～3.173）。（表2）

表2 影響預(yù)后因素Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥又稱為全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic infiammatory response syndrome, SIRS）[6]，是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的多臟器功能損害。肺是最常見的感染灶，老年重癥肺炎患者因基礎(chǔ)疾病種類多，免疫功能低下，極易進展為膿毒癥、多臟器功能衰竭等[7-8]。膿毒性休克是一種嚴(yán)重的膿毒癥表現(xiàn)形式，特點是病情進展迅速，醫(yī)療資源占用大，治療費用高，病死率高[9]。盡管近年來醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平不斷提高，器官功能支持技術(shù)與抗感染治療技術(shù)取得了長足的進步，但病死率仍然極高，在不同的國家和地區(qū)，報道的膿毒癥及膿毒性休克的死亡率不同。在新西蘭和澳大利亞，膿毒癥的病死率分別為37.5%和26.5%[10]。美國的膿毒癥和膿毒性休克的病死率分別是32.2%、54.1%；法國分別為59.0%、61.2%[11]。國內(nèi)報道的膿毒癥及膿毒性休克的病死率為30%～60%[12-13]。說明膿毒癥及膿毒性休克是危害人類健康和生命的嚴(yán)重疾病。本研究納入的117 例老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者28 d死亡48 例，死亡率為41.03%，略低于平均水平，可能與近年來ICU醫(yī)護人員提高了對膿毒癥及膿毒性休克的認(rèn)識和重視，實施了更加規(guī)范統(tǒng)一的膿毒癥治療方案有關(guān)，如根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素治療，采用標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇及其它被證實的綜合治療策略。

相關(guān)對膿毒癥患者預(yù)后影響因素的研究認(rèn)為，高齡是導(dǎo)致膿毒癥患者預(yù)后不良的重要危險因素[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組平均年齡高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步Logistic多元回歸分析顯示，年齡＞70 歲是導(dǎo)致老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者死亡的危險因素。這可能與年齡越大，慢性基礎(chǔ)疾病越多有關(guān)。在本研究單因素分析中，死亡組高血壓、腦血管疾病構(gòu)成比例高于存活組，而且年齡越大，免疫功能越低，臟器功能越容易受損。重癥肺炎合并膿毒性休克患者由于全身炎癥反應(yīng)，生成大量炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子、趨化因子等，所以死亡組CRP、PCT水平均高于存活組。但經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，PCT≥4 ng/mL是影響老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者預(yù)后的危險因素，而CRP不是危險因素。APACHE Ⅱ評分、MEDS評分、SOFA評分、MODS評分均是ICU評價重癥患者病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)。國內(nèi)外大多數(shù)研究均顯示，APACHE Ⅱ評分高是膿毒癥患者預(yù)后不良的獨立危險因素[15]。本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分≥21 分是影響患者預(yù)后的危險因素。與相關(guān)研究結(jié)果相符，但APACHE Ⅱ評分項目復(fù)雜，可操作性不強。

重癥肺炎患者的肺是最早發(fā)生損傷的器官，PaO2、PaCO2是指物理溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，是反映呼吸狀態(tài)的重要指標(biāo)。Lac是機體組織缺氧時的代謝產(chǎn)物，是反映循環(huán)功能的主要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，死亡組與存活組PaO2、PaCO2、Lac1水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析顯示，Lac1＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg的患者預(yù)后不良。膿毒性休克患者常存在有效循環(huán)血量不足，在病程早期因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，易出現(xiàn)組織缺氧，增加糖無氧酵解，導(dǎo)致Lac等代謝產(chǎn)物堆積，表現(xiàn)為Lac水平升高，因此檢測Lac水平是反映膿毒性休克患者早期循環(huán)功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)。而PaCO2水平較之呼吸頻率更加能反映患者的肺泡通氣情況及酸堿平衡。同時PaCO2與Lac操作性強，臨床可快速獲得結(jié)果，是可重復(fù)的檢查項目，較之APACHE Ⅱ評分更具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，高齡，Lac1、PCT水平升高，高APACHE Ⅱ評分，PaCO2降低是影響老年重癥肺炎合并膿毒性休克患者預(yù)后的主要危險因素，在救治時對有上述一個或多個因素的患者應(yīng)予針對性干預(yù)，以降低病死率。