胡競成，陳 科，杜 宣，周穎異

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215006）

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes, T2DM）是一種常見的代謝障礙疾病，可引起血管內(nèi)皮損傷和功能障礙、血小板功能異常、血凝和抗凝血功能障礙等。肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤前三位，腫瘤細(xì)胞在侵襲、轉(zhuǎn)移及分泌物質(zhì)的過程中常會對患者的凝血功能造成影響，使血液處于高凝狀態(tài)中。隨著T2DM發(fā)病率的增加，帶動肺癌的發(fā)生率也隨之增高。血栓彈力圖（thrombelastogram, TEG）是目前臨床上監(jiān)測凝血功能的重要方法之一[1]。TEG通過纖維蛋白、血小板水平及功能監(jiān)測血液凝固及溶解的過程。目前對TEG在T2DM合并肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）患者中的研究很少，本文旨在研究TEG在T2DM合并AIS患者中的應(yīng)用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月—2019年12月我院胸外科收治的40 例T2DM合并AIS患者為A組（T2DM合并AIS組），其中男20 例，女20 例，年齡62～72歲。同期胸外科收治的40 例手術(shù)病理證實為AIS的患者為B組（AIS組），其中男20 例，女20 例，年齡56～64 歲；無糖尿病病史，空腹血糖（FBG）及糖化血紅蛋白均在正常水平。另選同期門診健康體檢者40 名為C組（正常對照組），其中男20 名，女20 名，年齡52～68 歲，均行OGTT排除糖尿病。全部T2DM合并AIS患者均為先確診T2DM后再確診AIS。全部病例均未接受抗癌和/或抗凝藥物治療。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIS均經(jīng)術(shù)后病理確診為腺癌，按2011年國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）、美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society, ATS）以及歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society, ERS）共同提出的肺腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為TIS（AIS）。T2DM患者均依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有惡性腫瘤病史、1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、自身免疫性疾病、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎疾病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者等。

1.4 方法 所有研究對象空腹12 h后采集晨起靜脈血15 mL，其中5 mL送檢生化全套，5 mL送檢血凝四項，5 mL送檢TEG。生化全套使用日立7600全自動生化分析儀；血凝四項用日本希森美康全自動血凝分析儀檢測；TEG采用美國Haemonetics公司TEG5000分析儀檢測。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 生化指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、FBG。

1.5.2 TEG參數(shù)：血小板聚集強(qiáng)度（MA）、凝血因子活性（R）、纖維蛋白原功能（K）、Angle角。1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Prism 7軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組之間兩兩比較采用多樣本one-way ANOVA方差分析，兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間一般臨床資料的比較 三組一般臨床資料之間性別、年齡、TG、TC、HDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。方差分析結(jié)果顯示，A組的LDL-C分別高于 B組（P＜0.05）和C組（P＜0.05）；A組的FBG分別高于B組（P＜0.01）和C組（P＜0.01）。（表1）

表1 三組一般臨床資料（±s）

表1 三組一般臨床資料（±s）

注：與B組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與C組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 n 男/女 年齡（歲） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） FBG（mmol/L）A組 40 20/20 65.65±9.12 4.47±1.25 1.84±0.63 3.31±1.03**# 1.11±0.45 8.91±1.63**##B組 40 20/20 61.20±8.56 4.78±1.01 1.56±0.93 2.82±0.86* 1.12±0.33 5.18±0.35 C組 40 20/20 60.48±11.87 4.62±0.74 1.18±0.57 2.31±0.69 1.26±0.32 4.99±0.45

2.2 三組TEG參數(shù)間的比較 三組TEG參數(shù)R值、MA值、K值和Angle角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組的R值分別低于B組（P＜0.05）和C組（P＜0.01），B組的R值小于C組（P＜0.05）。A組的MA值分別大于B組（P＜0.05）和C組（P＜0.01），B組的MA值大于C組（P＜0.01）。A組的K值分別低于B組（P＜0.05）和C組（P＜0.01），B組的K值小于C組（P＜0.01）。A組的Angle角分別大于B組（P＜0.05）和C組（P＜0.01），B組的Angle角大于C組（P＜0.05）。（表2）

表2 三組間TEG參數(shù)比較（±s）

表2 三組間TEG參數(shù)比較（±s）

注：與B組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與C組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 n R（min） MA（mm） K（min） Angle（°）A組 40 3.98±1.47**# 68.10±8.53**# 1.36±0.49**# 70.90±9.57**#B組 40 4.77±1.01* 65.48±8.06** 1.73±0.66** 65.53±9.32*C組 40 5.70±1.77 54.82±4.46 2.26±0.79 57.30±11.43

3 討論

TEG是一種新型的用于凝血功能預(yù)測的方式，可監(jiān)測從凝血到纖溶的整個凝血過程。這種方式簡便快速、準(zhǔn)確。能全面展現(xiàn)血凝塊發(fā)生、發(fā)展的整個過程，從凝血因子的激活到血小板-纖維蛋白凝塊形成再到纖維蛋白溶解，反映血凝塊形成的速率、血凝塊的強(qiáng)度、血凝塊的纖溶水平，用于評估整體出血風(fēng)險、血小板功能障礙、凝血因子缺乏、纖溶亢進(jìn)。TEG中檢測參數(shù)R值為反映凝血起始階段凝血因子功能，K值為體現(xiàn)纖維蛋白和血小板相互作用形成血凝塊的速度，MA值反映纖維蛋白原與血小板凝聚成塊的強(qiáng)度，而Angle角的大小體現(xiàn)血凝塊聚合的快慢[2-3]。

糖尿病患者長期的高血糖狀態(tài)會引起血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，高糖狀態(tài)可致內(nèi)分泌代謝紊亂，一氧化氮活性降低，內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ、糖基化終末產(chǎn)物增多，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促凝物質(zhì)、組織因子等分泌增多，血液呈高凝狀態(tài)[4]。肺腺癌和機(jī)體凝血功能的變化關(guān)系密切，肺腺癌患者常存在凝血功能異常，腺癌細(xì)胞可通過多種途徑激活凝血系統(tǒng)，通過表達(dá)脂質(zhì)和促凝蛋白，釋放TNF-α、IL-1β等細(xì)胞因子或血管生成因子。肺腺癌細(xì)胞亦可直接侵犯血管內(nèi)膜而引起內(nèi)膜損傷，加劇血管內(nèi)皮的損傷，形成明顯的高凝狀態(tài)。肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)都與患者血清的高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。國內(nèi)外多項研究均證實[5-6]，TEG參數(shù)分別在T2DM及AIS患者血液中提示高凝狀態(tài)。

本研究顯示，與AIS組患者比較，T2DM合并AIS組患者的R值和K值均減小，MA值和Angle角均升高。T2DM合并AIS組及AIS組患者的R值和K值較健康對照組減小，MA值和Angle角較健康對照組升高。此結(jié)果提示，糖尿病合并肺癌患者的凝血因子活性高，纖維蛋白原升高，血液凝固時間縮短，血栓彈力度上升，血液高凝狀態(tài)進(jìn)一步加重。三組生化指標(biāo)對比結(jié)果顯示，LDL-C及FBG差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LDL異?？梢鹧軆?nèi)膜損傷，導(dǎo)致血小板、纖維蛋白原、脂類物質(zhì)等沉積黏附形成粥樣斑塊，導(dǎo)致血液黏稠度升高，LDL-C、FBG與TEG是否有相關(guān)性還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，T2DM合并AIS患者TEG參數(shù)均出現(xiàn)異常，顯示此類患者血液呈明顯高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓形成和出凝血的風(fēng)險明顯高于單純T2DM患者及AIS患者。TEG可應(yīng)用于T2DM合并AIS患者凝血功能的精準(zhǔn)監(jiān)測，對于參數(shù)異常的患者早期給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。