蔣 悅，王 琦

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

慢性心力衰竭（CHF）是長期心臟疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能受損至一定程度，心肌收縮能力持續(xù)減弱，心輸出量（CO）無法滿足人體日常代謝的一種綜合性心臟病。是各種心臟疾病的晚期發(fā)展階段。表現(xiàn)為進(jìn)行性的運(yùn)動(dòng)能力喪失、心室重構(gòu)、心室功能不全等癥狀。隨我國人口老齡化情況的加重，CHF發(fā)病率逐年增長，我國70 歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)10%，致死率50%，且每年有約50萬新增病例，近年來一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。目前臨床治療藥物包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、強(qiáng)心劑、利尿劑以及血管擴(kuò)張劑等。而通過改善心肌細(xì)胞能量代謝來治療CHF這一途徑尚未得到臨床廣泛應(yīng)用。曲美他嗪[1-(2,3,4-三甲氧基苯甲基)哌嗪二鹽酸鹽]是一種新型代謝類抗心力衰竭藥物，其主要作用機(jī)制是通過促進(jìn)心肌細(xì)胞葡萄糖氧化，改善缺血心肌能量代謝，提高心肌氧利用率，同時(shí)曲美他嗪不改變心肌血流動(dòng)力學(xué)，且對(duì)血管內(nèi)皮功能能夠起到有效保護(hù)作用，臨床證實(shí)有較好的抗心絞痛作用[3-5]。本次研究采取隨機(jī)、對(duì)照的方法對(duì)曲美他嗪在CHF病例中臨床治療效果進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月來我院就診的CHF患者88 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組各44 例，對(duì)照組男27 例，女17 例，年齡60～75 歲，平均年齡(67.25±4.11)歲，病程1～10 年，平均病程(6.15±1.58)年。NYHA心功能分級(jí)情況：Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)12 例；研究組男26 例，女18 例，年齡61～75 歲，平均年齡(68.05±3.98)歲，病程1～11 年，平均病程(6.21±1.66)年。NYHA心功能分級(jí)情況：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)11 例。所選病例年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為60 歲以上患者；③近1 個(gè)月內(nèi)沒有接受過曲美他嗪治療的患者；④無精神障礙能夠配合臨床治療；⑤對(duì)臨床所用藥物無過敏情況。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腦、肺、腎有重大疾病患者；②合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重感染患者；③3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性冠脈綜合征患者；④血壓控制不理想患者；⑤合并嚴(yán)重心律失常患者。家屬或患者對(duì)臨床治療方案知曉并簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，均給予常規(guī)方案治療，包括積極消除誘發(fā)因素，治療原發(fā)病癥，吸氧、限鹽，必要時(shí)給予抗生素，合理使用利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI以及洋地黃制劑等進(jìn)行基礎(chǔ)治療，在選擇用藥品種和用藥量方面保證兩組之間的可比性；研究組在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上給予鹽酸曲美他嗪片（國藥準(zhǔn)字H20055465，施維雅制藥有限公司，規(guī)格20 mg）3 次/d，20 mg/次口服治療，兩組治療周期均定為12 周，并隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前后采用彩色多普勒心臟超聲監(jiān)測(cè)兩組患者心功能指標(biāo)變化，包括左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、及CO，觀察并分析臨床改善情況。(2)治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患者血清內(nèi)N端前腦鈉肽（NT-proBNP）、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)內(nèi)皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平變化并分析。

1.4 療效判定 臨床癥狀明顯減少，心電圖顯示缺血情況消失或顯著改善，心功能等級(jí)提高2級(jí)或以上可判定為顯效；癥狀輕微改善，心功能等級(jí)提高1級(jí)判定為有效；癥狀及心功能情況無變化或加重判定為無效；顯效率與有效率之和為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療后研究組臨床總有效率為88.6%，顯著高于對(duì)照組臨床總有效率72.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.510，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)改善情況比較 治療后兩組心功能指標(biāo)均有顯著改善，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s，n＝44）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s，n＝44）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；同組間比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 LVESD（mm） LVEDd（mm） LVEF（%）對(duì)照組 治療前 47.75±4.88 59.87±5.84 36.66±3.87治療后 42.87±5.11# 51.44±5.07# 46.26±4.01#研究組 治療前 47.86±5.67 58.85±4.69 37.10±4.22治療后 37.09±5.36*# 44.97±5.99*# 51.13±5.08*#

2.3 NT-proBNP及血管內(nèi)皮因子變化情況比較 治療后兩組患者血清NT-proBNP、ET-1及NO水平較治療前均有顯著改善，且研究組NT-proBNP、ET-1水平顯著低于對(duì)照組，NO水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組NT-proBNP及血管內(nèi)皮因子變化比較（±s，n＝44）

表3 兩組NT-proBNP及血管內(nèi)皮因子變化比較（±s，n＝44）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；同組間比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 NT-proBNP（pg/mL） ET-1（ng/L） NO（μmol/L）對(duì)照組 治療前 920.63±88.42 55.25±6.79 50.65±7.37治療后 731.56±71.21# 47.58±6.10# 86.49±6.65#研究組 治療前 931.54±91.10 56.93±7.10 51.44±6.98治療后 500.11±59.63*# 39.69±6.41*# 108.86±7.23

3 討論

CHF為臨床常見病，且發(fā)病率呈逐年升高狀態(tài)，據(jù)報(bào)道，過去40 年，全球心衰病例死亡率增加了大約6倍，是現(xiàn)階段威脅人類生命健康的主要疾病之一，因此臨床關(guān)于CHF的診斷和治療一直是研究的熱點(diǎn)[6]。CHF是指各種病因引起心臟泵血功能障礙或回血充盈障礙，進(jìn)行性心肌收縮力降低，CO減少，體循環(huán)或者肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致病例全身性缺血缺氧，運(yùn)動(dòng)能力逐步喪失、心室重構(gòu)、心室功能不全等綜合性心臟疾病，是各種心臟疾病的終末狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為頭暈、無力、呼吸困難以及液體潴留等[7]。在CHF階段，隨病情進(jìn)展機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列代償性改變，如交感神經(jīng)興奮、心肌肥厚、Frank-Starling代償、血管內(nèi)皮因子改變、炎性因子釋放增加等一系列病理生理改變。過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)加重心肌損傷以及心功能的惡化。大量氧自由基直接損傷心肌細(xì)胞膜，導(dǎo)致鈣離子超負(fù)荷狀態(tài)。血管內(nèi)皮因子ET-1的增加以及NO的減少，進(jìn)一步加重大血管病變。另外，心肌細(xì)胞出現(xiàn)能量代謝紊亂，導(dǎo)致離子泵能量不足，鈣離子交換受阻，心肌電活動(dòng)受到影響，進(jìn)一步加重心肌舒縮障礙[8]。目前臨床治療以藥物為主，以利尿劑和正性肌力藥物改善心肌負(fù)荷，以β-受體阻滯劑或ACEI等藥物抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度興奮，緩解心衰癥狀的同時(shí)，阻止心室重構(gòu)，雖然能夠一定程度上改善患者癥狀以及預(yù)后，但有報(bào)道指出，以上藥物不能提高患者的長期生存率。長期臨床研究表明，修復(fù)性治療策略可以提高心臟生物性功能，即在常規(guī)治療心衰藥物基礎(chǔ)上合并使用改善心肌能量代謝類藥物，將進(jìn)一步提高心衰的治療效果。鹽酸曲美他嗪是一種代謝類心肌細(xì)胞保護(hù)劑，其主要機(jī)制是通過抑制游離脂肪酸的β氧化，促進(jìn)心肌細(xì)胞葡萄糖氧化，從而提高心衰患者心肌細(xì)胞的能量代謝，增加糖的供能利用，從而改善心肌缺血。另外，鹽酸曲美他嗪能夠緩解心肌細(xì)胞的炎性反應(yīng)及酸中毒情況，并能夠有效抵抗細(xì)胞的凋亡和氧化，從而使心功能得以改善，較好地保護(hù)心肌細(xì)胞，維持心肌舒縮功能[9-10]。本研究將在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪的研究組44 例與對(duì)照組常規(guī)治療44 例相比，研究組取得更為顯著的治療效果，心功能指數(shù)以及血管內(nèi)皮因子均得到了更為顯著的改善，可見曲美他嗪值得臨床進(jìn)一步推廣使用。