羅紅

藥物種類的選擇

非苯二氮蕈類藥物（non-BZDs）唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物，能夠誘導(dǎo)睡眠始發(fā)，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來普隆的半衰期較短，僅適用于治療入睡困難。雖然non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于non-BZDs半衰期相對較短，次日殘余效應(yīng)被最大限度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。近年來不同劑型的non-BZDs，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑，為臨床提供更多的選擇。需要注意，non-BZDs有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。

苯二氮革類藥物（BZDs）美國FDA批準(zhǔn)了5種BZDs（艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖）用于治療失眠，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高，已被我國列為一類精神藥品管理。國內(nèi)常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。BZDs藥物可以改善入睡困難，增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠。肝腎功能損害、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。

褪黑素受體激動劑雷美替胺可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙，對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善與抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

食欲素受體拮抗劑食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。針對食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生，已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）。

抗抑郁藥物部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。小劑量的多塞平（3～6毫克/天）與non-BZDs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞?lián)用，可以快速改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

藥物治療注意事項(xiàng)

給藥方式鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前服用1次，稱為連續(xù)治療。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥，則稱之為間歇治療。間歇治療具體的頻次尚無定論，推薦頻率為每周3～5次。至于具體哪一晚給藥更合適，臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者睡眠需求“按需”服用。具體可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時（比如當(dāng)日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化），于上床睡眠前5～10分服用;②上床后30分仍不能入睡時，立即服用;③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間>5小時，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）;④根據(jù)次日白天活動的需求（有重要工作或事務(wù)），于睡前服用。慢性失眠患者若需長期服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BzDs進(jìn)行藥物間歇治療。

療程少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療。

變更藥物換藥指征包括：①推薦的治療劑量無效;②產(chǎn)生耐受性;③不良反應(yīng)嚴(yán)重;④與治療其他疾病的藥物有相互作用;⑤使用超過6個月;⑥高危人群（有成癮史的患者）。

終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。但長期接受藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當(dāng)避免突然終止藥物治療。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。

藥物治療無效時的處理當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段。