余攀， 黃曉霞， 唐晶， 陳月清， 林炎坤

廣東省婦幼保健院外科(廣東廣州 511442)

先天性肺囊腺瘤(congenial cystic adenomatoid malformation,CCAM)是先天性肺部發(fā)育畸形中較為常見的一種，占先天性肺部畸形的25%[1]，臨床首選超聲診斷胎兒期先天性肺囊腺畸形[2]。出生后胸部CT成為小兒肺囊性病變?cè)\斷與鑒別診斷的主要檢查方法， CT的特征性表現(xiàn)有[3]：(1)病變與氣管、支氣管關(guān)系不密切。(2)單個(gè)或多個(gè)菲薄囊腔，有纖細(xì)分隔，囊腔相通，大小懸殊，形態(tài)不規(guī)則。(3)囊內(nèi)一般無(wú)液平面，壁內(nèi)可有息肉樣突起。(4)有周圍肺組織受壓、縱隔移位等不同程度的占位效應(yīng)。(5)由肺動(dòng)脈分支供血。手術(shù)是該病的首選治療方案[4]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為治療小兒先天性肺囊腺瘤的常見手術(shù)方式[5]，其手術(shù)對(duì)象范圍也較廣，從體重接近成人的大齡兒童到只有幾公斤的新生兒。由于護(hù)理對(duì)象的復(fù)雜性，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作提出了更高的要求。根據(jù)護(hù)理對(duì)象的年齡、體重、一般情況、病情、合并其他疾病等狀況的不同，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的有效護(hù)理，不僅能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒康復(fù)，還能提高患兒及家屬滿意度，有利于護(hù)理工作的開展和提高。我院對(duì)62例先天性肺囊腺瘤患兒經(jīng)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)，對(duì)比總結(jié)常規(guī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合患兒各自情況的不同疊加個(gè)體化護(hù)理干預(yù)的護(hù)理效果，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月在本院行胸腔鏡手術(shù)的62例患兒，用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分為兩組：(1)第一組31例給予常規(guī)護(hù)理(對(duì)照組)；男14例，女17例；年齡30 d～14歲，年齡中位數(shù)為10個(gè)月；體重3.12～58 kg，體重中位數(shù)為9.5 kg。(2)第二組31例在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化護(hù)理(觀察組)；男15例，女16例；年齡42 d～10歲，年齡中位數(shù)為6個(gè)月；體重3.56～32 kg，體重中位數(shù)為10.3 kg。兩組患兒一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均在全麻氣管插管單肺通氣下行肺葉切除術(shù)。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前胸部CT均確診為先天性肺囊腺瘤；(2) CT結(jié)果顯示病灶局限于單一肺葉中，且占該肺葉體積的2/3以上；或病灶體積雖未達(dá)該肺葉2/3以上，但病變位于肺葉根部臨近肺門者；(3)心肺功能評(píng)估能耐受肺葉切除者；(4)肺通氣功能測(cè)定檢測(cè)肺功能值≥40%[6-7]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出生前B超診斷先天性肺囊腺瘤，出生后胸部CT未提示先天性肺囊腺瘤；(2)產(chǎn)前B超及術(shù)前胸部CT均診斷先天性肺囊腺瘤，但病灶體積僅占一葉的2/3以下或相鄰兩葉均有病灶、但未達(dá)肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)者；(3)合并胸廓畸形或既往胸部手術(shù)病史者；(4)心肺功能欠佳不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體步驟：入院后進(jìn)行常規(guī)宣教，介紹病房環(huán)境和一般規(guī)章制度，告知注意事項(xiàng)，安排術(shù)前檢查時(shí)間；按醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括抗生素皮試、備皮、術(shù)前8 h禁食水告知等，給予術(shù)前護(hù)理；術(shù)后患兒返回病房后注意保暖和病房安靜，給予監(jiān)測(cè)患兒生命體征，并按照護(hù)理級(jí)別進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題報(bào)告值班醫(yī)生給予對(duì)癥處理；自然腔道引流及各引流管記錄引流量及性狀，每班做好交接；待患兒能進(jìn)食后告知家屬進(jìn)食種類及量；注意觀察敷料情況；患兒傷口拆線后告知注意事項(xiàng)，告知家屬辦理出院一般程序。

1.2.2 觀察組 由高年資護(hù)理人員成立個(gè)體化護(hù)理干預(yù)小組，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化護(hù)理措施。

1.2.2.1 個(gè)體化心理護(hù)理 與患兒家屬建立良好有效的溝通，充分了解患兒及家屬的心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對(duì)性的談話，消除家屬的疑慮與擔(dān)憂；通過(guò)與患兒類似既往病例的術(shù)前術(shù)后對(duì)比，增加患兒及家屬的信心，多鼓勵(lì)多安慰，用積極樂(lè)觀的情緒感染患兒及家屬，消除恐懼心理，促進(jìn)患兒的康復(fù)[8]。

1.2.2.2 個(gè)體化健康宣教 結(jié)合不同患兒的病情特點(diǎn)，告知手術(shù)必要性和小兒胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，緩解患兒及家長(zhǎng)的緊張、焦慮情緒；根據(jù)患兒手術(shù)方案的不同，預(yù)先告知家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，指導(dǎo)家屬如何判定異常情況；了解患兒其他合并疾病及特點(diǎn)，利用微信公眾號(hào)進(jìn)行健康宣教，定期推送相關(guān)知識(shí)和最新進(jìn)展[9]；微信跟蹤隨訪，了解不同患兒術(shù)后情況。

1.2.2.3 個(gè)體化圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前常規(guī)告知同對(duì)照組，但個(gè)體化護(hù)理會(huì)根據(jù)患兒術(shù)前最后一餐食物類型、患兒進(jìn)食習(xí)慣及年齡大小在4～8 h基礎(chǔ)上做范圍內(nèi)調(diào)整?；純盒g(shù)后返回病房后，保暖、監(jiān)護(hù)等一般護(hù)理同對(duì)照組，但會(huì)根據(jù)患兒年齡及對(duì)疼痛耐受程度的不同給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或安撫，必要時(shí)加用束縛帶對(duì)肢體進(jìn)行制動(dòng)，避免扯拉引流管造成脫落或疼痛。術(shù)后多巡視多檢查，定期擠壓引流。由于麻醉插管或手術(shù)的影響，術(shù)后患兒氣道分泌物會(huì)較術(shù)前明顯增多[10]，床邊備齊吸痰器具，指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒翻身、輕柔拍背，促進(jìn)痰液排出。嬰幼兒容易發(fā)生右上肺不張，為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)根據(jù)患者術(shù)后咳嗽排痰情況進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理：霧化吸入治療，或濕化氣道，稀釋痰液；或降低氣道高反應(yīng)性，解除氣道痙攣，改善通氣；或拍背吸痰，進(jìn)深部痰液排出和肺部情況的改善。另外，較大患兒囑其盡可能進(jìn)行深呼吸[11]；對(duì)于學(xué)齡前兒童，可用吹氣球法促使肺泡擴(kuò)張，增加通氣量，起到鍛煉肺功能的作用；更小的嬰幼兒，本身適當(dāng)?shù)目摁[也有利于痰液的排出和肺的擴(kuò)張[12]。

1.2.2.4 不良反應(yīng)的個(gè)體化護(hù)理 疼痛是患兒術(shù)后最大的感受。術(shù)后疼痛使患兒不敢咳嗽、咳痰或下地活動(dòng)，甚至影響正常呼吸，增加肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后可根據(jù)患兒體重及對(duì)藥物的麻醉藥物的耐受性給予個(gè)體化的鎮(zhèn)痛處理，減輕疼痛，改善呼吸，促進(jìn)恢復(fù)[13]。另外，嬰幼兒由于手術(shù)的打擊和圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用，容易出現(xiàn)乳糖不耐受、大便次數(shù)增多或腹瀉進(jìn)而導(dǎo)致紅臀，術(shù)后注意觀察患兒大便情況并加強(qiáng)臀部護(hù)理，可有效減少紅臀的發(fā)生。再者，胸腔積液和氣胸是小兒胸腔鏡肺切葉除術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥[14]，針對(duì)護(hù)理對(duì)象的不同，制定不同的護(hù)理方案。較大的患兒多能夠自訴不適的感受，應(yīng)多關(guān)心、多詢問(wèn)；對(duì)于低月齡嬰兒和幼兒，則應(yīng)加強(qiáng)巡視和觀察，多與患兒家屬交流，不要忽視家屬提出的任何細(xì)節(jié)。了解小兒胸腔鏡肺葉切除術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，將可能出現(xiàn)的各種情況提前告知家屬并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒住院時(shí)長(zhǎng)、統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度?；純撼鲈簳r(shí)向患兒家屬發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，護(hù)理滿意度量表為我院自擬(表1)，從護(hù)患溝通、主動(dòng)性、護(hù)理技術(shù)、健康教育等4個(gè)方面設(shè)置共25個(gè)條目，每條目0.4分，家屬勾選是可得分，滿分10分；護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總患兒例數(shù) ×100%。得分>8分為非常滿意、6～8分為滿意、4～6分為不滿意、<4分為非常不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院時(shí)間比較 對(duì)照組住院時(shí)間(8.32±1.56)d，觀察組住院時(shí)間(7.48±1.37)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。

2.2 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較 圍手術(shù)期兩組引流管脫落、紅臀、掉落床、術(shù)前進(jìn)食發(fā)生情況，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)，見表2。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 圍手術(shù)期兩組術(shù)后高熱、術(shù)后胸腔積液、術(shù)后肺不張、術(shù)后氣胸發(fā)生情況，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，見表3。

表1 護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷

注：如問(wèn)卷選擇“是”則得0.4分，如選擇“否”則不得分，最后統(tǒng)計(jì)總得分為問(wèn)卷總分值

表2 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較 例

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.4 護(hù)理滿意度比較 圍手術(shù)期兩組患兒具體滿意度情況見表4，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

表4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度 例

3 討論

先天性肺囊腺瘤是一以肺組織多囊性增殖和終末支氣管異常發(fā)育為特征的一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣先天性結(jié)構(gòu)畸形，手術(shù)是唯一治療手段。胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后外觀滿意等優(yōu)點(diǎn)被逐漸應(yīng)用于先天性肺囊腺瘤患兒。由于兒科患者年齡梯度大，生理特點(diǎn)的不同給臨床護(hù)理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

本例研究將經(jīng)胸部CT診斷為先天性肺囊腺瘤的62例患兒，完全隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，采取不同的護(hù)理模式，觀察并比較兩種護(hù)理模式的效果。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式；觀察組的個(gè)體化護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合各年齡段患兒特點(diǎn)及病情的不同而制定，優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：(1)強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，通過(guò)觀察患兒及家屬的表現(xiàn)，分析其心理特點(diǎn)，理解患兒的心理需求，以關(guān)心愛(ài)護(hù)的方式與患兒進(jìn)行交流，并給予安慰和鼓勵(lì)；術(shù)前積極告知術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題并解釋原因，告知一般處理方法，大大降低患兒及家屬的疑慮及擔(dān)心；在圍手術(shù)期間，注重患兒的主觀感受和家屬的訴求，主動(dòng)給予心理安撫及關(guān)懷。出院時(shí)觀察組患兒及家屬的滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明了心理關(guān)懷的重要性。(2)主動(dòng)服務(wù)，避免被動(dòng)。本研究中觀察組的不良事件發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，分析原因在于通過(guò)積極主動(dòng)的護(hù)理模式，主動(dòng)詢問(wèn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并早期解決，避免問(wèn)題進(jìn)展，能夠有效降低不良事件發(fā)生的概率；通過(guò)提前干預(yù)采取如拍背吸痰、霧化吸入、加強(qiáng)臀部清潔護(hù)理等措施能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的先天性肺囊腺瘤患兒進(jìn)行個(gè)體化的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能夠提高患兒及家屬的治療依從性和配合度，對(duì)于明顯降低不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)健康和諧的醫(yī)患關(guān)系有著積極的意義，是一種值得推廣的護(hù)理方式。