聶曉紅， 閆瑞琪， 胡強(qiáng)夫， 李曉培， 郭佩壘， 李霞

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科(河南鄭州 450052)

腦膜瘤是較為常見的顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病部位幾乎涉及蛛網(wǎng)膜的所有部位。腦膜瘤多接受頸內(nèi)和頸外動脈雙重供血，尤其是位于顱內(nèi)深部者，往往術(shù)中失血較多需要輸血。相關(guān)研究表明，同種異體輸血可造成免疫抑制，增加術(shù)后感染率和腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移播散的風(fēng)險[1-3]，為盡量減少或避免異體輸血的風(fēng)險擴(kuò)大血液來源，術(shù)中自體血回輸技術(shù)作為血液保護(hù)措施之一，已廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)、器官移植、矯形手術(shù)等失血較多及突發(fā)的體腔內(nèi)大出血的手術(shù)。但其在腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用仍然存在爭議，大量的肝癌[4-5]、宮頸癌[6]及前列腺癌[7]等根治性切除術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)碾S訪表明，與異體輸血相比，術(shù)中自體血回輸并不增加甚至減少這些腫瘤患者的復(fù)發(fā)率及病死率。目前少有文獻(xiàn)資料討論自體血回輸在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用[8]。本研究旨在初步探討洗滌式自體血回輸對原發(fā)性良性腦膜瘤手術(shù)全切后復(fù)發(fā)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院擇期行原發(fā)性良性腦膜瘤全切的患者105例。105例患者中因術(shù)中失血較多(≥1 500 mL)、非腫瘤全切除、術(shù)后病理結(jié)果不符WHOⅠ級等原因去除15例，最終入選90例。90例入組患者年齡20～68歲，平均(44±11)歲，男33例，女57例。合并高血壓21例，冠心病13例，糖尿病8例，ASAⅡ級患者70例，ASAⅢ患者20例。根據(jù)患者及家屬是否同意使用自體血回輸分為兩組：自體輸血組58例，術(shù)中僅輸注洗滌式自體血；異體輸血組32例，術(shù)中僅輸注異體血。兩組患者間性別、年齡、體重、ASA分級、腫瘤最大徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女ASA分級(例)Ⅱ級Ⅲ級體重(kg)腫瘤最大徑(cm)自體輸血組5842±122137451357±113.95±0.76異體輸血組3245±8 122025760±64.01±0.95

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病史及MRI等明確診斷可能為良性的腦膜瘤，直徑3～5 cm，預(yù)計術(shù)中失血量超過600 mL且少于1 500 mL，首次行手術(shù)切除治療的患者。ASAⅠ～Ⅲ級，年齡20～68歲，自體血回輸組患者及其家屬同意使用自體血回輸。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾?。?2)伴其他部位腫瘤；(3)有顱內(nèi)感染或全身感染；(4)有嚴(yán)重的心肺肝腎疾患等；(5)既往行γ刀等其他治療者；(6)非腫瘤全切除者；(7)病理結(jié)果顯示非WHOⅠ級者。

1.3 方法 參照2000年頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行輸血。自體輸血組術(shù)中使用北京萬東公司BW-8100型自體血回收機(jī)，回收術(shù)中自切皮至縫皮過程的無菌、無瘤的術(shù)野出血(分離、切除腫瘤組織時另備吸引器)，嚴(yán)格按照血液回收、回輸流程使用。所有患者均于靜吸復(fù)合全麻下施術(shù)，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥0.1 g。入室吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓等，以咪達(dá)唑侖0.06～0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5～1 μg/kg靜脈誘導(dǎo)，氣管插管后以60%～80%氧濃度機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，頻率12～15次/min，吸呼比1∶1.5～2，靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨并吸入0.5～1.5 MAC七氟醚維持麻醉。入選患者結(jié)合術(shù)中術(shù)者觀察切除程度及術(shù)后MRI，證實為腫瘤全切除(即Simpson 0級或Ⅰ級切除)，術(shù)后不需行化療。入選患者經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實腫瘤分級為WHOⅠ級。

1.4 隨訪 所有患者隨訪3年，通過復(fù)查MRI診斷或二次手術(shù)病理診斷確診復(fù)發(fā)腦膜瘤。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組患者組間比較，手術(shù)時間、術(shù)中平均動脈壓、平均出血量及輸血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、惡心或嘔吐、發(fā)熱(術(shù)后48 h內(nèi)，≥38℃)及感染比較 兩組患者術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心或嘔吐、術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后感染比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后36個月內(nèi)隨訪復(fù)發(fā)情況 自體輸血及異體輸血兩種輸血方式的兩組患者術(shù)后總體復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)手術(shù)時間(h)平均動脈壓(mmHg)出血量(mL)回輸血量(mL)自體輸血組584.2±1.475±14.12754.32±172438.03±199異體輸血組324.5±1.277±13.25737.15±197418.75±167

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心或嘔吐、術(shù)后發(fā)熱情況 例(%)

表4 兩組患者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)累計總例數(shù) 例(%)

2.4 兩組患者發(fā)病及術(shù)后復(fù)發(fā)部位 兩組患者發(fā)病部位在大腦凸面較多。自體輸血及異體輸血兩種輸血方式的兩組間相同部位的復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者發(fā)病部位及術(shù)后復(fù)發(fā)部位例數(shù)統(tǒng)計 例(%)

3 討論

當(dāng)前關(guān)于腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)难芯?，均缺乏前瞻性的隨機(jī)對照臨床試驗?，F(xiàn)有一些數(shù)據(jù)表明術(shù)中應(yīng)用自體血回輸并不增加腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9-12]。有學(xué)者[9-10]在對肝癌和前列腺癌手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與異體輸血相比，自體輸血不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。Hirano等[11]在對肝癌術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，自體輸血的腫瘤復(fù)發(fā)率低于異體輸血，延長了Ⅰ/Ⅱ期肝癌術(shù)后患者的生存率。在一篇關(guān)于腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)幕仡櫺匝芯縖12]中指出，大量證據(jù)支持在惡性腫瘤患者中使用自體血回輸技術(shù)。甚至有文獻(xiàn)表明回收血液中的腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)低于患者自身血液循環(huán)中已存在的腫瘤細(xì)胞[13]，且可能已失去了復(fù)制能力[14]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、英國和愛爾蘭麻醉協(xié)會、美國婦產(chǎn)科學(xué)院等已建議在腫瘤患者中單獨或聯(lián)合白細(xì)胞濾器使用自體血[5]。雖然腫瘤切除患者不可避免會使用同種異體輸血，但自體血回輸對拒絕或減少異體輸血是不錯的選擇。

當(dāng)前對于顱內(nèi)腫瘤自體血回輸方面的臨床研究數(shù)據(jù)較少[8]。腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的15%～26%[15]，其良性程度較高且易復(fù)發(fā)。良性腦膜瘤術(shù)中失血量較大，需要有效的血液保護(hù)措施，且復(fù)發(fā)多發(fā)生于術(shù)后1～3年內(nèi)。本研究回顧性選取我院行原發(fā)性良性腦膜瘤手術(shù)全切的患者作為研究對象，對兩種不同輸血方式下首次行良性腦膜瘤手術(shù)全切經(jīng)病理證實并在3年內(nèi)復(fù)發(fā)的入組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計學(xué)分析，其一般資料、手術(shù)部位、平均出血量及輸血量及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6、12、24及36個月時的總體復(fù)發(fā)率自體輸血組和異體輸血組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間相同復(fù)發(fā)部位的復(fù)發(fā)率也差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

過去關(guān)于腦膜瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測因素的研究，主要集中在腦膜瘤的WHO分級[16-18]、術(shù)后放療[18]、手術(shù)切除的辛普森分級[18-19]、腫瘤部位[18]、腫瘤形狀及有無腫瘤壞死[18]、基因表達(dá)[20-21]、被研究人群的異質(zhì)性[16]及術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)[22]等方面。本研究均選取原發(fā)性良性腦膜瘤手術(shù)全切的患者，所有患者均術(shù)后無需放療并無腫瘤壞死，排除了病理分型、腫瘤切除程度及放療等的部分干擾，發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸注自體血對術(shù)后腦膜瘤復(fù)發(fā)未見明顯影響。本研究結(jié)果對良性腦膜瘤的術(shù)中自體血回輸技術(shù)的安全應(yīng)用提供了一定程度的肯定。

需指出的是，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，不可避免地未能回避所有干擾因素，存在一定誤差。研究結(jié)果有待多中心大樣本、能夠盡可能地回避影響腦膜瘤復(fù)發(fā)干擾因素的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗研究給予驗證。