程青燕， 楊惠芬， 張巧虹

麗水市中心醫(yī)院婦科(浙江麗水 323000)

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔內(nèi)壁以外的部位[1]。隨著近些年我國人群的生活方式轉(zhuǎn)變，生存環(huán)境惡化和遺傳因素等的共同影響，子宮內(nèi)膜異位癥的罹患人群數(shù)量逐漸增加，特別在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，女性人群子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率以及患病率等指標(biāo)幾乎可以等同于發(fā)達(dá)國家的水平[2-3]。子宮內(nèi)膜異位癥目前已經(jīng)成為各個級別醫(yī)院門診中高發(fā)的婦科疾病，從針對該種疾病的多種流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果可見，其高發(fā)人群為育齡期婦女，人群的總體發(fā)病率在15%左右[4-5]。目前我國醫(yī)學(xué)界一般認(rèn)為利用腹腔鏡手術(shù)的方法治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的獲益較大。該種手術(shù)方法對于患者身體所產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度低，術(shù)后恢復(fù)速度快，對腹腔以及盆腔內(nèi)正常器官和組織的破壞小，而且還有助于徹底地消除或減少病灶。由于該種治療方法的有效性和安全性，目前已經(jīng)成為若干醫(yī)院治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方案[6-7]。但是仍然存在相當(dāng)比例的患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，由此也會產(chǎn)生多種不良情緒，特別是女性人群更加偏向于感性，不良的情緒極為不利于患者的治療依從性和術(shù)后恢復(fù)[8]。子宮內(nèi)膜異位癥患者在術(shù)后的繼續(xù)治療依從性以及情緒變化引起的體內(nèi)激素水平變化，對其預(yù)后具有十分重要的意義[9]。健康管理是一種針對患者的健康教育、管理、個體化治療集中在一起的疾病管理模式，在該種理念所創(chuàng)立的早期被應(yīng)用在健康兒童群體的咨詢之中，而隨著近些年慢性疾病患者數(shù)量增速過快，該種管理模式被逐漸應(yīng)用到多種慢性病患者的管理之中[10]，而將該種模式移植到子宮內(nèi)膜異位癥患者人群的效果尚不知曉。有鑒于此，本研究選擇在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者86例的資料進(jìn)行分析，對長期健康管理結(jié)合心理暗示對育齡期婦女子宮內(nèi)膜異位癥疼痛控制、促進(jìn)生育及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，希望為此類研究添加一部分?jǐn)?shù)據(jù)資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年7月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者86例的資料進(jìn)行分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，全部納入研究的患者及家屬已經(jīng)簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：因子宮內(nèi)膜異位癥入院，在醫(yī)院內(nèi)接受腹腔鏡手術(shù)治療；具有正常的交流能力，可以表達(dá)自己的需求和感受；患者關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者未完成在本院的治療過程；身體患有除腫瘤外的其他嚴(yán)重疾病等，可能對本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響；拒絕接受提供的方案，拒絕治療或者無法保證治療的依從性；關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失，無法分析。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字的方法，將全部患者分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)，兩組患者一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項目例數(shù)婚姻狀況(例)未婚已婚年齡(歲)不孕時間(年)分期(例)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期對照組43133031.38±5.053.51±1.811018105觀察組43172632.68±5.273.72±1.7782096t/2值0.819-1.168-0.5440.471P值0.3650.2460.5880.925

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)，具體如下：入院后向患者介紹病區(qū)內(nèi)的情況，向患者及家屬交待在住院手術(shù)期間的各類注意事項，對患者的病情進(jìn)行簡要講述和分析，做好患者的心理安慰，疏導(dǎo)患者的心理障礙，緩解焦慮和抑郁等不良情緒，提升患者治療和對未來生活的信心。根據(jù)患者的病情進(jìn)行具有針對性的治療的護(hù)理干預(yù)。手術(shù)完成后，每天遵照醫(yī)囑給予患者雌激素類藥物，要求其至少連續(xù)服用3個月。住院治療期間每天對患者的病情變化和重要生命體征急性連續(xù)監(jiān)測。在患者出院時給予病情和預(yù)后評估，并要求患者定期復(fù)查，保持良好生活習(xí)慣，與醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系。

1.2.2 觀察組 在對照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上應(yīng)用長期健康管理結(jié)合心理暗示模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1 組成長期健康管理團(tuán)隊 團(tuán)隊的具體人員組成如下:1名高年資醫(yī)生，3名護(hù)理人員。全部組內(nèi)人員均經(jīng)過為期5 d的統(tǒng)一培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括健康團(tuán)隊管理的理論基礎(chǔ)，具體實施方法，注意事項，異常情況處理策略，具體管理技能和階段性目標(biāo)分解等。

1.2.2.2 患者建立健康管理檔案 每例患者在出院時均由護(hù)理人員為其建立健康檔案，其基本內(nèi)容至少包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、具體家庭住址、診斷、聯(lián)系方式(電話、QQ、微信等)，以上內(nèi)容可以在患者的病歷中摘抄也可以直接詢問患者及家屬。

1.2.2.3 實施長期健康管理 患者入院之后就開始由醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行完整的健康教育。首先需要圍繞子宮內(nèi)膜異位癥的病因、病情進(jìn)展、發(fā)展結(jié)局以及治療方法等給予詳細(xì)的講解，主要包括腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥治療手術(shù)之后的常用藥物、藥物服用方式、服用劑量、藥物的效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對方法。使患者可以較為完整地了解所使用治療方式的效果與作用，并了解手術(shù)后長期使用藥物的必要性和有效性。重點對術(shù)后藥物使用的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施進(jìn)行說明，告知患者必須堅持長期服用，規(guī)律使用才能夠使預(yù)后進(jìn)一步改善，降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外需對患者講解個體化藥物使用的原則，叮囑患者在術(shù)后一定需遵醫(yī)囑服用藥物。并對患者的飲食、衛(wèi)生、休息、運動等方面進(jìn)行綜合指導(dǎo)。告知患者需保持外陰的清潔，出院后每天利用溫水對會陰部清洗，術(shù)后2個月之內(nèi)禁止性生活和盆浴等，并注意經(jīng)期衛(wèi)生。在術(shù)后需嚴(yán)格禁食辛辣刺激食物，如辣椒、濃茶、咖啡等，在飲食方面需以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主。在飲食中加大富含維生素的水果與蔬菜等。在術(shù)后需避免熬夜，注意日常休息，做到勞逸結(jié)合，在身體狀態(tài)允許的情況下，根據(jù)個人情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻?，提升個人體質(zhì)。在健康教育環(huán)節(jié)中需注意患者行為改變的經(jīng)驗分享，同患者一起制定出行動計劃，對患者進(jìn)行鼓勵和支持。建立組內(nèi)成員互相聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)平臺，便于組員之間互相交流和溝通，分享經(jīng)驗，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。以上內(nèi)容在患者入院后即開始，在患者出院前完成。

患者出院后醫(yī)務(wù)人員借助網(wǎng)絡(luò)平臺與患者保持聯(lián)絡(luò)，并給予相應(yīng)的個性化恢復(fù)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員需客觀評估患者的心理需求，充分了解患者的社會角色，經(jīng)濟(jì)狀況和對疾病恢復(fù)的需求。在院外恢復(fù)期加大與患者的交流力度，耐心傾聽患者的敘述，并給予親情一般的安慰，取得患者的信任。關(guān)懷體諒尊重患者，建立一個良好的長期的護(hù)患關(guān)系，使患者在心理上獲得寬慰。對患者進(jìn)行積極的心理暗示，提升其恢復(fù)健康的自信心，改善患者的心理狀態(tài)，在必要時組織患者的聚會，請成功恢復(fù)健康的患者以親身經(jīng)歷現(xiàn)身說法，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信息，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除緊張情緒，耐心服用藥物。如果患者的情緒異常而不好控制，則需采用面對面的溝通方式，利用鼓勵宣泄等方式引導(dǎo)患者安心治療。痛經(jīng)是患者術(shù)后較為高發(fā)的現(xiàn)象，患者常常疼痛難忍，需教會患者如何采用舒適的體位和適當(dāng)?shù)闹雇此幬锞徑馓弁?，也可以輔助一些物理療法，或利用分散注意力，如聽音樂、交談、指導(dǎo)想象等協(xié)助患者度過疼痛。在院外的患者的指導(dǎo)頻率為每周不低于1次，每周還需要在網(wǎng)絡(luò)平臺上舉辦至少一次集中討論，對患者在現(xiàn)實中遇到的存在共性的問題進(jìn)行經(jīng)驗分享和探討等。

觀察組干預(yù)時間為患者出院后3個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)院外服藥依從性。使用Morisky服藥依從性量表[11]進(jìn)行測評。該量表共4個問題，按照得分分為良好(得分≥8分)，一般(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)三個級別。(2)出院前和出院3個月的性激素水平，包括促卵泡素、黃體生成素、雌二醇、催乳素。(3)出院后3個月內(nèi)的月經(jīng)疼痛程度。利用視覺模擬評分(VAS)[12]的方法對患者的疼痛程度進(jìn)行記錄。以10分為最高分，表示疼痛程度最高，0分為沒有任何疼痛感。(4)出院前和出院3個月的生活質(zhì)量。使用SF-36量表[13]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，該量表分為角色功能、身體功能、情緒社會功能、總體生活質(zhì)量4個維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。(5)出院1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率和妊娠率。其中復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①血清CA125上升到35 U/L以上；②出現(xiàn)直腸陷窩觸痛結(jié)節(jié)和包塊；③出現(xiàn)盆腔疼痛并呈周期性漸進(jìn)發(fā)作；④出現(xiàn)低回聲或者點狀強(qiáng)回聲卵巢囊周。妊娠成功標(biāo)準(zhǔn)為停止月經(jīng)8周，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組計量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后計量數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，兩組計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的院外服藥依從性比較 觀察組的治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.087，P<0.05)，見表2。

表2 兩組的院外服藥依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者出院前和出院3個月的性激素水平比較 出院后3個月兩組患者的各項性激素水平均出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)，各項性激素均為觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)時間促卵泡素(U/L)黃體生成素(U/L)雌二醇(μmol/L)催乳素(U/L)對照組43出院前5.81±0.556.71±0.42176.34±15.25331.58±35.71出院3個月4.25±0.47?4.23±0.41?102.23±18.61?304.25±28.14?觀察組43出院前5.78±0.626.62±0.43181.02±14.84337.61±34.05出院3個月2.17±0.32?△2.35±0.22?△78.81±11.25?△212.58±23.33?△

注：*與同組出院前比較P<0.05；△與對照組出院3個月比較P<0.05

2.3 兩組患者出院后3個月內(nèi)的月經(jīng)疼痛程度比較 出院后3個月內(nèi)，觀察組的月經(jīng)疼痛程度(VSA評分1.91±0.42)低于對照組(2.89±0.53)(t=9.503，P<0.05)。

2.4 兩組患者出院前和出院3個月的生活質(zhì)量比較 出院后3個月兩組患者的生活質(zhì)量評分均出現(xiàn)明顯升高(P<0.05)，生活質(zhì)量各維度的評分均為觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者出院前和出院3個月的生活質(zhì)量比較 分

注：*與同組出院前比較P<0.05；△與對照組出院3個月比較P<0.05

2.5 兩組患者出院1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率和妊娠率比較 觀察組的復(fù)發(fā)率低于對照組，妊娠率高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5兩組患者出院1年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率和妊娠率比較 例(%)

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指在人體子宮腔黏膜之外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的組織，該種疾病的發(fā)病人群主要為35歲左右的女性。由于近些年我國人群中罹患該種疾病的患者數(shù)量逐漸增多，針對子宮內(nèi)膜異位癥的研究投入力度也逐漸加大。雖然經(jīng)過大量的研究，但遺憾的是目前尚無法對該種疾病的明確病因作出完美解釋，盡管多種假說均試圖對子宮內(nèi)膜異位癥的病因和病情進(jìn)展作出解釋，但均未獲得普遍的認(rèn)可[15-16]。目前的研究結(jié)果認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生同多種因素均具有密切的聯(lián)系，包括遺傳因素、環(huán)境因素、微生物因素等。主流的觀點認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥與人體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平之間具有密切的聯(lián)系，也會導(dǎo)致人體盆腔結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，組織機(jī)化改變等，且對于輸卵管和卵巢的功能會產(chǎn)生不同的影響。而罹患該種疾病的患者也大多具有進(jìn)行性加重的月經(jīng)疼痛、不孕癥等臨床表現(xiàn)，對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重的影響[17-19]。依據(jù)目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，治療子宮內(nèi)膜異位癥多使用藥物治療和手術(shù)治療兩種策略，相對而言，使用手術(shù)策略的患者病情更加嚴(yán)重。

在近些年以來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，借助腹腔鏡完成子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療成為一個熱門的發(fā)展方向。該種方法的患者創(chuàng)傷程度低，操作簡便，術(shù)后恢復(fù)速度較快，并且不會對患者的免疫細(xì)胞功能產(chǎn)生較大的影響。借助腹腔鏡可以在透視情況下實施手術(shù)干預(yù)，可以有效地清除患者腹腔內(nèi)以及盆腔內(nèi)的病灶組織，分離粘連部分，同時還可以避免損傷患者的卵巢、輸卵管、子宮中的血管網(wǎng)，術(shù)后也有利于患者的生育能力保持[20-22]。但是在實際操作過程中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過腹腔鏡治療后，盡管卵巢組織得到了有效的修復(fù)，解剖功能不斷恢復(fù)，但是受到激素水平的影響，患者在術(shù)后仍然存在不小的復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此目前主張在術(shù)后給予一定劑量的孕激素長時間治療。

但目前所面臨的困難就是患者出院后如何保證可以長期服用藥物的問題。依據(jù)我國人群的文化素質(zhì)以及國情等，使患者長期規(guī)律服用某種藥物的難度很大，這種困難絕不是僅僅限于女性生殖系統(tǒng)疾病之中。如何通過科學(xué)有效的管理，提升患者的院外服藥依從性，改善治療效果，就成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點。本研究中的觀察組采用了長期健康管理結(jié)合心理暗示的工作模式。從該種方法的描述中可見，所謂的長期健康管理是一種個體化的健康教育以及治療方法聯(lián)合的新模式，可以較為有效地利用群體效應(yīng)促進(jìn)患者的心理健康。在本質(zhì)上健康管理的方法已經(jīng)將心理暗示的內(nèi)容納入進(jìn)來，對患者從心理、生理、生活方式等多個方面進(jìn)行干預(yù)。在本研究中主要利用該種方法去解決患者的心理問題，從而改善出院后的治療依從性。長期健康管理可以理解為院內(nèi)護(hù)理干預(yù)的院外延續(xù)，在已經(jīng)公布的文獻(xiàn)中，可以在多種疾病的院外和社區(qū)康復(fù)中，找到該種策略的報道，如糖尿病、哮喘、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、乳腺癌等[23-25]。

從本研究的結(jié)果中可見，觀察組患者的服用依從性明顯優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，這也成為觀察組患者的激素水平、疼痛程度、生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)以及生育能力優(yōu)于對照組患者的根本原因。觀察組的管理策略在患者入院時就已經(jīng)開始，盡管對照組患者的住院管理方案中一樣包括有心理指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、生活習(xí)慣改變等多個方面，但是該種模式缺乏統(tǒng)一的理論指導(dǎo)和科學(xué)的管理策略，只是依據(jù)醫(yī)院的規(guī)章制度，在較為被動的情況下實施。一旦患者離開醫(yī)院，則幾乎無法再次獲得與醫(yī)務(wù)人員深刻溝通和交流的機(jī)會。觀察組的管理策略則較為良好地彌補了對照組方案的缺陷，在管理小組的人員組成方面，均是科室內(nèi)技術(shù)能力較強(qiáng)的人員，并且經(jīng)過了專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，這很好地保證了醫(yī)務(wù)人員自身的素質(zhì)。在患者的整個住院過程中，觀察組患者得到了比較完善和系統(tǒng)的健康管理。這種管理方式的維度較多，幾乎涉及了患者個人體驗的各個方面。從整體方面的治療策略、心理干預(yù)、預(yù)后評估等，到細(xì)化方面的飲食管理、陰部清洗、勞逸結(jié)合等。在這個過程中，醫(yī)務(wù)人員的言語、行為等其實已經(jīng)潛移默化的對患者形成了一種心理暗示，即患者得到醫(yī)療服務(wù)非常好，也可以獲得一個良好的結(jié)局。而貫穿于其中的心理干預(yù)，也含有較為明顯的心理暗示作用，比如對疾病治愈后良好結(jié)局的描述，對以往治療效果良好病例的敘述等。其最終的目的是讓患者在住院治療期間可以獲得一個相對良好的心態(tài)，這對于穩(wěn)定激素水平，控制情緒，配合治療具有重要的意義。

患者出院時，在得到患者許可的前提下，主動給患者建立檔案，保證了日后聯(lián)絡(luò)的可能性。并借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)平臺以及通訊手段實現(xiàn)了患者的院外溝通與指導(dǎo)。通過實施長期健康管理結(jié)合心理暗示的工作模式，保證了患者出院后幾乎可以得到在住院期間一致的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識支持以及與醫(yī)院內(nèi)的人員充分的溝通與交流機(jī)會，患者得到源源不斷的健康教育信息以及心理方面的支持，通過疾病以及延續(xù)治療重要性必要性的反復(fù)講解，為患者提供了足夠的信息與知識保障。另外該種方式的存在也使患者得到了一種歸屬感，使其認(rèn)為醫(yī)院并沒有因為其已經(jīng)出院而中斷聯(lián)系。該種方法中，定期借助網(wǎng)絡(luò)平臺組織的討論活動以群體的形式向諸多同病患者介紹術(shù)后服藥的知識，并以成功案例的經(jīng)驗分享等策略，加強(qiáng)了患者對服藥知識的科學(xué)認(rèn)識，提升了其院外自我管理的能力。

綜上所述，使用長期健康管理結(jié)合心理暗示干預(yù)接受腹腔鏡治療的子宮內(nèi)膜異位癥育齡期婦女，可以改善術(shù)后患者的激素水平，控制月經(jīng)疼痛感，提升生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)，促進(jìn)生育力恢復(fù)。