周麗華， 高潔， 黃燕華， 王純娜

瓊海市人民醫(yī)院 1腫瘤外科， 2乳腺外科， 3普通外科(海南瓊海 571400)

乳腺癌發(fā)生于乳腺腺上皮組織，是嚴重危害女性身心健康的重大疾病。據(jù)全國腫瘤登記中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2014年我國女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)已達到27.9萬，是我國女性發(fā)病率最高的腫瘤疾病[1]。隨著乳腺癌篩查工作的積極開展和治療手段的日益完善，我國乳腺癌患者病死率呈下降趨勢。乳腺雖不是與人體生命活動相關(guān)的重要器官，但切除手術(shù)造成患者身體改變會給女性的情緒及生活質(zhì)量造成重大影響。隨社會的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，對乳腺癌的治療已經(jīng)不僅僅滿足于延長患者壽命，改善患者生活質(zhì)量同樣重要。乳腺癌患者預(yù)后心理健康和生活質(zhì)量已成為判斷乳腺癌預(yù)后的重要指標。延續(xù)性護理具有多場所、連續(xù)性、協(xié)作性的特點，在臨床上應(yīng)用于包括乳腺癌、糖尿病、高血壓等多種疾病。有臨床研究表明：延續(xù)性護理可提高患者生活質(zhì)量和滿意度等[2]。本研究旨在探究延續(xù)性護理干預(yù)乳腺癌患者后對患者負情緒和生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月于本院就診的乳腺癌患者共104例為研究對象。納入標準：(1) 經(jīng)影像學、病理學檢查，患者被確診為乳腺癌且均接受乳腺癌根治術(shù)，診斷標準依據(jù)中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)[3]；(2)患者精神及神志正常，具備正常溝通能力；(3)患者為女性；(4)患者知情，簽署知情同意書；(5)通過本院倫理委員會審核；(6)患者無腫瘤疾病病史。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全者；(2)有嚴重心、肺、腦血管、肝、腎等重大疾病者；(3)基礎(chǔ)資料不全或丟失及失訪者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將符合納排標準的104例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組52例。對照組年齡34～68歲，平均(49.19±7.14)歲；文化程度高中及以下24例，大專及以上28例；患者腫瘤臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期31例，Ⅲ期9例。觀察組年齡35～70歲，平均(50.31±8.76)歲；文化程度高中及以下27例，大專及以上25例；患者腫瘤臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期33例，Ⅲ期8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2 對照組 對照組給予乳腺癌常規(guī)護理干預(yù)，包括乳腺癌相關(guān)健康知識宣教、心理指導(dǎo)、上肢功能鍛煉指導(dǎo)、飲食及服藥指導(dǎo)等。

1.2.3 觀察組 觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，給予延續(xù)性護理干預(yù)。

1.2.3.1 建立延續(xù)性護理小組 成立以護士為主導(dǎo)的多學科延續(xù)性護理小組，小組主要成員包括：臨床醫(yī)師1名、責任護士3名、康復(fù)師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名、網(wǎng)絡(luò)平臺管理員1名。責任護士接到患者離院通知后，立即收集患者一般資料、疾病資料，建立患者個人檔案，以便進行后續(xù)的延續(xù)性護理工作。

1.2.3.2 離院前評估 在患者離院前1周，由小組內(nèi)臨床醫(yī)師、心理咨詢師對患者進行身體狀況、心理狀況等方面的評估，評估情況由責任護士收集并存檔。小組成員需依據(jù)患者一般資料及評估資料為患者制定個性化延續(xù)性護理方案。

1.2.3.3 隨訪 在患者離院后1個月后，責任護士需進行定期隨訪。電話隨訪每周1次，上門隨訪每月1次。隨訪內(nèi)容主要包括：(1)對患者離院后身體、心理健康狀況進行詢問并記錄歸檔；(2)詢問患者及其家屬患者離院后生活習慣、飲食是否規(guī)律、康復(fù)訓(xùn)練進行情況等；(3)針對患者出現(xiàn)身體、心理問題給予適當指導(dǎo)；(4)為患者講解康復(fù)較好的乳腺癌患者病歷，增強患者的康復(fù)信心，使患者正視自身疾病及肢體改變，消除患者消極情緒；隨訪內(nèi)容由責任護士納入患者個人檔案中。

1.2.3.4 康復(fù)及飲食指導(dǎo) 制定符合患者一般資料及評估資料的康復(fù)、飲食指導(dǎo)方案。具體內(nèi)容主要包括：(1)由康復(fù)師制定規(guī)范化的康復(fù)運動方案，主要針對患者上肢功能鍛煉及術(shù)后上肢水腫等癥狀，還包括患者術(shù)后疼痛、失眠等不良反應(yīng)，促進患者合理運動，保證充分睡眠及休息；(2)由營養(yǎng)師制定健康食譜，指導(dǎo)患者培養(yǎng)健康飲食習慣，均衡營養(yǎng)，提高自身免疫力，食譜以飲食菜單打印版的形式發(fā)放給患者及家屬；(3)依據(jù)護士的隨訪信息及時改進患者康復(fù)、飲食的護理方案，以保證給予患者及時、有效的護理干預(yù)。

1.2.3.5 心理干預(yù) 基于網(wǎng)絡(luò)社交工具微信、QQ建立延續(xù)性護理網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺，平臺咨詢工作主要由心理咨詢師負責。平臺定期組織宣教活動，使患者能更清晰的了解自身疾病及康復(fù)情況，最大程度上增強患者康復(fù)信心。針對出現(xiàn)心理問題的患者，心理咨詢師需與患者交流溝通并找出引發(fā)不良情緒的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)，以減輕患者焦慮、抑郁等負情緒，逐步使患者可自主調(diào)節(jié)自身情緒。平臺定期組織病友會，患者可互相交流康復(fù)經(jīng)驗，減輕患者心理負擔。

1.3 觀察與評價標準 在兩組患者離院前及離院后6個月對患者負情緒進行評估，工具采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、自尊量表(SES)。SAS、SDS量表以50分為臨界值，50～59分為輕度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，70分及以上為重度焦慮、抑郁[4]。SES量表共包含10個條目，總分范圍在10～40分之間，分值越低，自卑程度越高[5]。在兩組患者離院后1年評估患者生活質(zhì)量及調(diào)查患者滿意度，生活質(zhì)量評估工具采用QLQ-C30量表[6]，其中包含功能領(lǐng)域量表6項，癥狀量表9項。功能量表得分越高，則生活質(zhì)量水平越高；癥狀量表得分越低，則生活質(zhì)量水平越高。滿意度調(diào)查采取本院自制調(diào)查問卷方式進行，評估等級分為滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者離院前及離院后6個月SAS、SDS量表評分比較 與對照組比較，觀察組患者在離院后6個月的焦慮、抑郁情緒改善較為顯著，見表1。

2.2 兩組患者離院后6個月SES量表評分比較 與對照組比較，觀察組患者在離院后6個月的自卑情緒改善較為顯著，見表2。

表1 兩組患者SAS、SDS量表評分比較 分

注：*與同組離院前比較P<0.05

注：*與同組離院前比較P<0.05

2.3 兩組患者離院后1年QLQ-C30量表評分比較 與對照組比較，觀察組患者在離院1年后角色功能、情緒功能、社會功能及總健康狀況水平顯著提高，疼痛及失眠癥狀改善較為顯著，見表3。

表3兩組患者QLQ-C30量表評分比較M(P25,P75)

2.4 兩組患者護理滿意度比較 與對照組比較，觀察組患者對護理滿意度較高(2=7.792,P=0.005)，見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較 例

3 討論

據(jù)調(diào)查研究顯示[7-8]，我國女性乳腺癌患者在術(shù)后5年內(nèi)生存率已達到71.2%～74.9%，尤其在醫(yī)療條件較為發(fā)達的城市已高達80%。美國癌癥協(xié)會發(fā)布的2016癌癥統(tǒng)計報告中指出，2005—2011年乳腺癌患者生存率高達91%[9]。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，乳腺癌患者正由“癌癥患者”逐步向“癌癥生存者”轉(zhuǎn)換，這一趨勢使得醫(yī)學界對乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量越來越重視。目前乳腺癌的治療主要依賴于手術(shù)切除及化療，在治療的同時也給患者的身心造成嚴重的傷害。乳腺癌患者仍面臨復(fù)發(fā)風險問題、心理和社會問題以及術(shù)后的術(shù)肢疼痛等臨床癥狀[10]，因此對乳腺癌患者的護理僅局限在院內(nèi)是不能滿足患者需要的。相對于短暫的院內(nèi)護理，患者在社區(qū)及家庭的護理對于患者的身心健康更為重要。延續(xù)性護理提出于20世紀50年代[11]，是一種可確?；颊咴谧兏尼t(yī)療場所中可接受到不同層級的、協(xié)調(diào)連續(xù)的護理服務(wù)，這種護理模式的提出為乳腺癌患者的護理提供了新思路。自延續(xù)護理在我國應(yīng)用以來，在腫瘤及慢性疾病領(lǐng)域都取得了一定的成果，將延續(xù)護理應(yīng)用于乳腺癌患者的護理也越來越被醫(yī)學界所關(guān)注。

負情緒是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素之一[12-13]。手術(shù)治療導(dǎo)致女性乳腺癌患者第二性征完整性受損，引起女性患者自卑心理，進而產(chǎn)生焦慮、抑郁的負情緒[14]。手術(shù)對患者工作、婚姻及性生活造成的影響也可能導(dǎo)致患者的焦慮及抑郁[15]。這些負情緒因素往往被臨床醫(yī)生及患者家屬忽略，進而影響疾病的預(yù)后及降低患者生活質(zhì)量。在本研究中，延續(xù)護理小組通過隨訪過程中的溝通、講解、安慰以及網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺等手段對患者進行心理干預(yù)，并依據(jù)隨訪記錄中患者的情緒及健康狀態(tài)改進護理方案，很大程度的改善了患者術(shù)后出現(xiàn)的負情緒狀態(tài)。SAS、SDS及SES量表結(jié)果顯示，兩組患者在離院前均存在焦慮、抑郁、自卑的負情緒，而在離院6個月后，觀察組的負情緒改善情況優(yōu)于對照組，患者情緒基本恢復(fù)正常，說明延續(xù)護理可有效改善乳腺癌患者術(shù)后負情緒。有臨床研究證實[16-17]，對乳腺癌患者給予延續(xù)性護理的干預(yù)手段可有效緩解乳腺癌患者術(shù)后的焦慮、抑郁等負情緒，此研究結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。

QLQ-C30調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者角色功能、情緒功能、社會功能及總健康狀況優(yōu)于對照組，而疼痛、失眠癥狀較輕。一方面，責任護士隨訪和網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺可以加強延續(xù)護理小組與患者的溝通，及時的發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，并給予幫助和指導(dǎo)，患者可在與護理人員溝通中了解疾病、正視疾病，消除自身對康復(fù)消極的態(tài)度，建立康復(fù)及重返社會的信心，從而提高自身的角色功能、情緒功能及社會功能。另一方面，延續(xù)護理小組針對患者一般資料及隨訪記錄制定的康復(fù)方案有利于緩解患者術(shù)后上肢水腫等癥狀及疼痛、失眠等不良反應(yīng)。研究[18]發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理可改善患者軀體功能、心理功能，提高患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為。張玉穎[19]通過臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理可顯著改善患者軀體功能、角色功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量。以上兩項研究及本研究結(jié)果均證明，延續(xù)護理可從多個領(lǐng)域改善乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。此外，延續(xù)性護理在提高患者生活質(zhì)量的同時，可獲得較高的滿意度，減少患者的投訴率[20]。

綜上所述，延續(xù)性護理可有效改善患者術(shù)后負情緒，提高患者生活質(zhì)量，對于患者術(shù)后長期生存具有積極意義，在臨床上值得推廣應(yīng)用。