王保峰， 胡紅霞

河南省省立醫(yī)院檢驗(yàn)科(河南鄭州 453000)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的成人非霍奇金淋巴瘤(NHL)類型，在全球多數(shù)地區(qū)均占NHL的1/3左右，尤其是發(fā)展中國(guó)家更為常見，在我國(guó)約占所有NHL的35%～50%[1]。2008版WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類將DLBCL定義為彌漫性增生的腫瘤性大B淋巴樣細(xì)胞腫瘤，該定義廣泛，含諸多亞型，各型病理及臨床特征方面呈高度異質(zhì)性。研究顯示CD5陽(yáng)性的DLBCL患者有特殊的臨床特征，預(yù)后相對(duì)較差[2-3]。近年來(lái)隨著分子病理及靶向治療的發(fā)展，DLBCL的預(yù)后評(píng)估有了很大進(jìn)展，除CD5外的其他分子預(yù)后新指標(biāo)如GCB、non-GCB亞型、P53、Myc、Bcl-2、Ki-67等的重要性也不斷突出，這些分子預(yù)后因素對(duì)CD5陽(yáng)性DLBCL患者預(yù)后的影響目前報(bào)道較少，本研究收集了近年來(lái)我院收治的34例CD5陽(yáng)性DLBCL患者的臨床資料，對(duì)其臨床特征及預(yù)后評(píng)估因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2010年2月至2018年2月在本院診治的476例初發(fā)DLBCL患者為研究對(duì)象，所有患者均依據(jù)包括形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)在內(nèi)的病理檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO2008造血淋巴組織腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期按照改良Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)于惰性B細(xì)胞淋巴瘤的DLBCL。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查 包括患者年齡、性別、血清乳酸脫氫酶(LDH)值、β2-微球蛋白(β2-MG)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查(日本OLYMPUS顯微鏡)，腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)。EB病毒的檢測(cè)采用熒光定量PCR法，≥1×103拷貝/mL為陽(yáng)性。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平(美國(guó)BD公司產(chǎn)品)，以CD4+CD25+細(xì)胞占CD4+T 細(xì)胞的百分比表示CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平。臨床資料包括有無(wú)淋巴結(jié)腫大、B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重減輕)，結(jié)外受累情況、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分、國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)評(píng)分(0～2分為低中危組、3～5分為中高危組)、Ann Arbor分期。

1.2.2 免疫組化 采用石蠟包埋、切片進(jìn)行CD5(美國(guó)Novocastra公司)、P53(美國(guó)Labvision公司產(chǎn)品)、Myc(美國(guó)Abcam公司)、Bcl-2(美國(guó)Invitrogen公司)、Ki-67(福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司)、Bcl-6(德國(guó)Leica公司)等免疫組化染色。DLBCL亞型分類根據(jù)Hans模型進(jìn)行CDl0(美國(guó)Novocastra公司)、Bcl-6和IRF4/MUM1(美國(guó)Invitrogen公司產(chǎn)品)的免疫組化檢測(cè)，分為生發(fā)中心B細(xì)胞型(GCB型)和非生發(fā)中心B細(xì)胞型(non-GCB型)。陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞中CD5、P53、Ki-67≥30%、Myc、Bcl-2≥50%，Ki-67≥75%判斷為高表達(dá)。

1.2.3 治療 所有患者采用CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)方案或R-CHOP(利妥昔單抗+CHOP)方案化療，均為標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程數(shù)6～8個(gè)月。在治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)估，按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。

1.2.4 隨訪 通過(guò)電話或病例查詢方式進(jìn)行隨訪，隨訪至2018 年6月?？偵?OS)時(shí)間指從確診之日起至隨訪截止日，死亡患者則計(jì)算至死亡日。無(wú)復(fù)發(fā)生存(RFS)時(shí)間指從CR之日起至復(fù)發(fā)或任何原因引起的死亡日或隨訪截止日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，用中位數(shù)(范圍)表示，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和生存率的比較采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 476例DLBCL患者，CD5陽(yáng)性者占7.1%(34/476)。按照1∶2比例隨機(jī)選取68例CD5陰性DLBCL作為CD5陰性組。CD5陽(yáng)性組女性占67.6%(23/34)，發(fā)病中位年齡64.2(56.5～81.3)歲，≥60歲者占79.4%(27/34)，兩組性別、年齡之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。CD5陽(yáng)性組外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平較CD5陰性組升高(P=0.026)，另外血清LDH水平也高于CD5陰性組(P=0.033)。50.0%(17/34)患者初診時(shí)病灶僅限于結(jié)內(nèi)，50.0%(17/34)伴有結(jié)外侵犯，其中26.5%(9/34)為骨髓侵犯，發(fā)生率均高于CD5陰性組(P均<0.05)。CD5陽(yáng)性組有1例(2.9%)初診時(shí)伴中樞侵犯，CD5陰性組無(wú)一例發(fā)生，因例數(shù)較少無(wú)法統(tǒng)計(jì)。CD5陽(yáng)性組Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期者占55.9%(19/34)，ECOG評(píng)分≥2分者占61.8%(21/34)，IPI評(píng)分中高危者占61.8%(21/34)，均高于CD5陰性組(P均<0.05)。34例按照Hans分型分類，生發(fā)中心起源B細(xì)胞亞型(GCB型)占26.5%(9/34)，non-GCB型占73.5%(25/34)，68例CD5陰性組中GCB型占30.9%(21/68)，non-GCB型占69.1%(47/68)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.645)。CD5陽(yáng)性組70.6%(24/34)患者以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，發(fā)生部位依次為頸部、腹股溝、腋下等，5.9%(2/34)起病時(shí)合并EB病毒感染、41.2%(14/34)合并發(fā)熱盜汗、體重減輕(B癥狀)，38.2%(13/34)β2-MG升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 CD5陽(yáng)性組與CD5陰性組臨床及實(shí)驗(yàn)室特征分析 中位數(shù)(范圍)

注：β2-MG>2.2 mg/L為升高；B癥狀：發(fā)熱盜汗、體重減輕；IPI評(píng)分3～5分為中高危組；Ki-67高表達(dá)為陽(yáng)性率≥75%

2.2 CD5陽(yáng)性DLBCL生存分析 CD5陽(yáng)性DLBCL患者有55.9%(19/34)獲CR，17.6%(6/34)獲PR，11.8%(4/34)為SD，14.7%(5/34)為PD，總反應(yīng)率(CR+PR)為73.5%。CD5陰性組70.6%(48/68)獲CR，19.1%(13/68)獲PR，5.9%(4/68)為SD，4.4%(3/68)為PD，總反應(yīng)率為89.7%。兩組治療總反應(yīng)率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。CD5陽(yáng)性組5年OS和RFS率分別55.9%和47.1%，CD5陰性組分別為76.5%和67.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.542，P=0.033；2=4.031，P=0.045)。

2.3 CD5伴其他預(yù)后分子陽(yáng)性的DLBCL分析 34例CD5陽(yáng)性患者均進(jìn)行了分子預(yù)后因素P53、Bcl-2、Myc、Ki-67的免疫組化檢測(cè)，P53、Bcl-2、Myc陽(yáng)性率分別為26.5%、64.7%、35.3%，Ki-67高表達(dá)率58.8%，CD5陽(yáng)性組Bcl-2陽(yáng)性率高于CD5陰性組(P=0.025)，而P53、Myc陽(yáng)性率及Ki-67高表達(dá)率兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。CD5伴其他分子標(biāo)志陽(yáng)性組(20例)5年OS率和RFS率分別為50.0%、45.0%，均低于單純CD5陽(yáng)性組(14例)的64.3%和57.1%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.682,P=0.409;2=0.486，P=0.486)。

2.4 預(yù)后影響因素分析 34例CD5陽(yáng)性DLBCL患者中位隨訪時(shí)間42(16～102)個(gè)月，中位OS時(shí)間46(19～102)月。單因素分析結(jié)果顯示CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平高、Hans分型non-GCB型、ECOG評(píng)分≥2分、IPI評(píng)分中高危、Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外受累、骨髓侵犯、獲得緩解均與CD5陽(yáng)性DLCBL患者5年OS率有關(guān)，獲得緩解是有利因素，其他均為不利因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響34例CD5陽(yáng)性DLBCL患者5年OS率的單因素分析結(jié)果

注：β2-MG>2.2 mg/L為升高；B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕；IPI評(píng)分3～5分為中高危組；Ki-67高表達(dá)為陽(yáng)性率≥75%；獲得緩解：CR+PR，未緩解：SD+PD。*：采用連續(xù)矯正法

3 討論

DLBCL是NHL中的一組具有侵襲性且高度異質(zhì)性的疾病，各亞型之間從發(fā)病機(jī)制、病理特征、遺傳學(xué)異常到臨床表現(xiàn)和療效預(yù)后均具有明顯差異，按照WHO分類的要求DLBCL應(yīng)盡可能做到亞型診斷。近年來(lái)，CD5作為NHL的一種表面預(yù)后不良標(biāo)志的臨床意義越來(lái)越突出，CD5是富含半胱氨酸的清道夫受體家族成員，是泛T細(xì)胞的表面標(biāo)志，也見于一些B細(xì)胞腫瘤如慢性淋巴細(xì)胞白血病、套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤以及經(jīng)Richter轉(zhuǎn)化而來(lái)DLBCL，少見于原發(fā)DLBCL，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性CD5+DLBCL占DLBCL的5%～10%[4]，本研究476例原發(fā)性DLBCL患者，CD5陽(yáng)性者占7.1%，在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。2008年WHO淋巴瘤分類建議將CD5陽(yáng)性表達(dá)的DLBCL作為DLBCL的一個(gè)亞型。近幾年來(lái)CD5陽(yáng)性的原發(fā)性DLBCL因其獨(dú)特的病理特征及臨床表現(xiàn)而逐漸被人們認(rèn)識(shí)，既往的臨床研究顯示CD5表達(dá)為DLBCL預(yù)后的不利因素，且CD5陽(yáng)性的原發(fā)性DLBCL多為老年女性，臨床分期晚、LDH高，IPI評(píng)分高、對(duì)化療反應(yīng)差，提示可以通過(guò)對(duì)CD5表達(dá)的檢查來(lái)評(píng)價(jià)原發(fā)性DLBCL患者的預(yù)后。本研究CD5陽(yáng)性組女性占67.6%，≥60歲者占79.4%，比例均高于CD5陰性組(P<0.05)，且CD5陽(yáng)性組血清LDH水平高、初診更易伴有結(jié)外受累、骨髓侵犯、Ann Arbor分期晚、ECOG評(píng)分和IPI評(píng)分高(P<0.05)，與既往文獻(xiàn)相符。

國(guó)內(nèi)研究[5]比較了初治DLBCL和正常人、以及CD5陽(yáng)性和陰性DLBCL的外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平，結(jié)果顯示初治組明顯高于正常人，CD5陽(yáng)性組高于陰性組，且CD5陽(yáng)性表達(dá)與CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平呈顯著正相關(guān)，提示患者免疫功能受到抑制，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果也證實(shí)了CD5陽(yáng)性原發(fā)性DLBCL組外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平高于CD5陰性組(P<0.05)，并發(fā)現(xiàn)CD4+CD25+Treg細(xì)胞水平高是影響CD5陽(yáng)性DLBCL患者5年OS率的不利因素。CD4+CD25+Treg細(xì)胞是從胸腺發(fā)育分化而來(lái)的天然Treg細(xì)胞，在機(jī)體在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用，它既能抑制不恰當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，又能限定免疫應(yīng)答的范圍、程度及作用時(shí)間，對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的增殖、免疫活性的發(fā)揮起抑制作用。原發(fā)性CD5陽(yáng)性的DLBCL CD4+CD25+Treg水平升高提示本病的發(fā)生、發(fā)展可能伴有機(jī)體微環(huán)境的改變和免疫功能的損害，進(jìn)而影響患者的生存。

Hans分型根據(jù)CD10、Bcl-6和IRF4/MUM1的表達(dá)情況將DLBCL分為GCB型和non-GCB型[6]，既往文獻(xiàn)報(bào)道CD5陽(yáng)性DLBCL的non-GCB型率顯著高于CD5陰性組，且non-GCB型是CD5陽(yáng)性DLBCL的預(yù)后不良因素[7]，但中國(guó)臺(tái)灣Chuang等[8]的研究結(jié)果顯示CD5陽(yáng)性DLBCL患者的預(yù)后與Hans分型無(wú)關(guān)。本研究CD5陽(yáng)性組和陰性組均以non-GCB為主(P>0.05)，單因素分析結(jié)果顯示non-GCB型與CD5陽(yáng)性DLBCL患者的5年OS率有關(guān)(P<0.05)，是不利因素，與既往結(jié)果有相同之處，也有不符之處，本研究例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，尚不能對(duì)兩種Hans類型DLBCL的長(zhǎng)期生存率得出結(jié)論，有待于擴(kuò)大病例并長(zhǎng)期隨訪。

文獻(xiàn)報(bào)道CD5陽(yáng)性是DLBCL的獨(dú)立不良預(yù)后因素[8]，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CD5陽(yáng)性組治療總反應(yīng)率低于CD5陰性組，5年OS率和RFS率均低于CD5陰性組(P值均<0.05)，說(shuō)明其臨床過(guò)程更具有侵襲性。Wonialis等[9]觀察到CD5陽(yáng)性DLBCL的新生血管有明顯的惡化，Yamaguchi等[10]也報(bào)道了該亞型易發(fā)生血管內(nèi)或竇內(nèi)浸潤(rùn)，這可能解釋了其更容易發(fā)生結(jié)外受累以及骨髓侵犯的原因，也可能是其難治性的部分因素。Karnan等[11]發(fā)現(xiàn)CD5陽(yáng)性與陰性的DLBCL具有不同的遺傳學(xué)改變，如CD5陽(yáng)性的DLBCL伴11q21-q24的增加，而CD5陰性組此基因正常，又如CD5陰性的DLBCL具有16p位點(diǎn)的損失，而CD5陽(yáng)性DLBCL 該位點(diǎn)正常，此分子生物學(xué)特征亦可能與其不良預(yù)后相關(guān)。對(duì)于CD5陽(yáng)性DLBCL的治療國(guó)內(nèi)外報(bào)道有著不同的結(jié)果，Niitsu等[12]發(fā)現(xiàn)增加了利妥昔單抗的R-CHOP方案雖然能改善該類患者的RFS，但不能改善OS，但Hyo等[13]報(bào)道利妥昔單抗僅改善了CD5陰性DLBCL患者的預(yù)后，對(duì)于CD5陽(yáng)性的DLBCL，使用和不使用利妥昔單抗對(duì)的患者的預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Miyazaki等[14]更認(rèn)為，利妥昔單抗能顯著增加患者的總生存期，但不能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)生率，目前CD5陽(yáng)性DLBCL患者的臨床療效不甚樂(lè)觀，表現(xiàn)出較低的存活傾向。雖然療效有限，但本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示獲得緩解是本病5年OS率的有利因素(P<0.05)。

關(guān)于DLBCL的臨床預(yù)后，目前公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為IPI評(píng)分、年齡調(diào)整的IPI(aIPI)評(píng)分、ECOG評(píng)分等標(biāo)準(zhǔn)，這些評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期密切相關(guān)，對(duì)DLBCL的預(yù)后判斷有很大幫助，但往往相同IPI評(píng)分的患者存活狀況并不同，因此，對(duì)于IPI等評(píng)分系統(tǒng)相同患者的預(yù)后差異判斷，更客觀和特異的生物學(xué)指標(biāo)就顯得重要。近年來(lái)隨著DLBCL基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)更深入的研究，以細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫組化明確細(xì)胞起源的免疫亞型分類及P53、Bcl-2、Myc、CD5、Ki-67等分子標(biāo)志逐漸體現(xiàn)出重要的預(yù)后價(jià)值[15-17]，目前大多數(shù)研究肯定了Bcl-2、P53、Myc和Ki-67的表達(dá)對(duì)DLBCL生存的不利影響[18-20]。本研究從臨床參數(shù)和分子表達(dá)方面分析了CD5陽(yáng)性原發(fā)性DLBCL患者的生存及預(yù)后相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)CD5陽(yáng)性DLBCL患者Bcl-2表達(dá)率高于CD5陰性組(P<0.05)，兩組P53、Myc陽(yáng)性率及Ki-67高表達(dá)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，生存分析顯示CD5伴其他分子預(yù)后標(biāo)志陽(yáng)性DLBCL患者5年OS率和RFS率均低于單純CD5陽(yáng)性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，目前關(guān)于分子預(yù)后標(biāo)志數(shù)量是否影響DLBCL患者生存的研究國(guó)內(nèi)外沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，雖然本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果有此傾向，尚不能認(rèn)為多種分子預(yù)后標(biāo)志陽(yáng)性的DCBCL患者生存比單純一種陽(yáng)性者更處于劣勢(shì)，這方面的研究需要后續(xù)加大樣本量進(jìn)一步。

綜上，CD5陽(yáng)性DLBCL有較低的存活傾向，若同時(shí)伴有P53、Myc、Bcl-2、Ki-67其中至少一種分子陽(yáng)性則預(yù)后更差，對(duì)CD5陽(yáng)性DLBCL生物學(xué)行為的深入研究有助于DLBCL細(xì)化及合理的分型，特別是對(duì)早期DLBCL患者疾病生物學(xué)特征對(duì)預(yù)后判斷更有決定作用，因此尋求更特異度的治療靶點(diǎn)尤為迫切和重要。