楊艷， 張清

天津醫(yī)科大學(xué)(天津 300070)

近年來腦卒中因高發(fā)病率，高病死率，高復(fù)發(fā)率及高致殘率已成為我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[1]。2017年《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》顯示，我國(guó)卒中患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，40歲以上腦卒中患者已超千萬，卒中后有70%遺留有不同程度的殘疾[2]。殘疾嚴(yán)重影響了患者的日常生活及工作，更為家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與照顧負(fù)擔(dān)[3]。殘疾接受度作為心理社會(huì)調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，近年來受到研究者的廣泛重視，有研究表明，腦卒中患者對(duì)殘疾現(xiàn)狀越能接受，其生活質(zhì)量越好[4]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于殘疾接受度的研究尚處于起步階段，主要集中在現(xiàn)狀及影響因素等方面的研究，干預(yù)性研究相對(duì)較少[5]。治療性溝通作為一種有效的健康教育模式，可以改善腦卒中患者抑郁等負(fù)性情緒[6]，有效減輕老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)，糾正認(rèn)知偏差，提高治療參與性[7]。因此，本研究通過對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療性溝通，探討治療性溝通系統(tǒng)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者殘疾接受度的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年8月在天津市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院住院的缺血性腦卒中患者共112例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。出院1個(gè)月有5例修正Rankin評(píng)分(MRS評(píng)分)<2分被剔除，因聯(lián)系不上患者或家屬失訪3例，最終觀察組和對(duì)照組各52例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)出院前患者M(jìn)RS評(píng)分在2～5分之間，處于腦卒中后殘疾狀態(tài)[9]；(3)年齡≥18歲；(4)病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流；(5)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(2)存在失語(yǔ)、失聰、思維混亂等無法正常交流者；(3)病情不穩(wěn)定或病情惡化者；(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎及惡性腫瘤等疾病者；(5)家屬不配合或依從性差者；(6)出院后MRS評(píng)分<2分者[9]。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立治療性溝通團(tuán)隊(duì) 根據(jù)研究設(shè)計(jì)及研究需要成立包括主治醫(yī)師、康復(fù)師、主管護(hù)師在內(nèi)的治療性溝通團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員共3名，均具備中級(jí)及以上職稱。開展研究前，團(tuán)隊(duì)成員通過自學(xué)王維利教授[10]主編的《治療性溝通系統(tǒng)》一書掌握溝通的原則、方法及技巧等。

1.2.2 治療性溝通的實(shí)施 治療性溝通系統(tǒng)包括4個(gè)要素，即關(guān)系性溝通、評(píng)估性溝通、治療性溝通和評(píng)價(jià)性溝通。其中關(guān)系性溝通、評(píng)估性溝通和治療性溝通在住院期間實(shí)施，共5～6次，25～30 min/次，地點(diǎn)選擇宣教室或安靜的病房進(jìn)行；評(píng)價(jià)性溝通通過門診復(fù)診或電話隨訪的方式進(jìn)行，每2周溝通1次，時(shí)長(zhǎng)20～25 min，出院1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)填寫問卷。一般性溝通和治療性溝通具體內(nèi)容比較見表1。

表1 兩組治療性溝通的內(nèi)容比較

1.2.2.1 一般性溝通 (1)入院介紹：包括病房環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士、入院后注意事項(xiàng)等；(2)腦卒中基本用藥情況、飲食、檢查、治療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防等相關(guān)疾病知識(shí)，并予以相應(yīng)的心理護(hù)理。

1.2.2.2 關(guān)系性溝通(第1次) 醫(yī)護(hù)人員與患者之間建立起相互熟悉、相互信任的關(guān)系。溝通內(nèi)容包括：(1)患者的一般資料；(2)患者的社會(huì)關(guān)系、文化程度、宗教、信仰等背景信息；(3)患者的人格特征，尤其注意了解患者屬于內(nèi)向型還是外向型；(4)患者生活起居、興趣愛好等。

1.2.2.3 評(píng)估性溝通(第2次) 通過評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，如患者對(duì)疾病治療及護(hù)理的態(tài)度、認(rèn)知和行為等問題，確認(rèn)患者真正的需求。

1.2.2.4 治療性溝通(第3～6次) 干預(yù)的核心部分，根據(jù)前期研究結(jié)果[11]，腦卒中殘疾接受度的影響因素包括“面對(duì)”的應(yīng)對(duì)方式、疾病防治知識(shí)的掌握程度、抑郁狀態(tài)、家庭內(nèi)支持等。本研究根據(jù)評(píng)估性溝通的結(jié)果確定的“問題”進(jìn)行溝通，主要內(nèi)容包括:(1)疾病認(rèn)知重構(gòu)：①給予患者疾病相關(guān)信息支持，幫助患者正確認(rèn)識(shí)腦梗死，知曉腦梗死是一種可防可控的疾?。虎诩m正患者的錯(cuò)誤觀念：如殘疾后無法做任何事，生活沒有意義；③向患者講解殘疾接受度對(duì)心理健康和疾病康復(fù)的作用。(2)改善抑郁狀態(tài)：①通過給予患者情感支持，循序誘導(dǎo)，鼓勵(lì)其釋放自己的不良情緒；②指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)管理自己的情緒，采取放松療法、音樂療法等方法減少疾病的困擾。(3)提高應(yīng)對(duì)能力：①幫助患者理性看待困境，積極面對(duì)疾病并逐步適應(yīng)殘疾現(xiàn)狀；②為患者建立積極面對(duì)的應(yīng)對(duì)策略，具體方法包括轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)整心態(tài)、尋求各種支持、激勵(lì)自我等；③指導(dǎo)患者重新定位自己的角色，調(diào)整對(duì)生活的期望，發(fā)掘潛在的自我價(jià)值。(4)提高社會(huì)支持：①幫助患者完善其社會(huì)支持體系，提高其尋求社會(huì)支持的意識(shí)；②鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與人際交往，重新融入社區(qū)生活以應(yīng)對(duì)疾病帶來的生活改變；③向家屬講解家庭支持對(duì)患者的重要性，鼓勵(lì)家屬在情感上支持患者，生活上幫助患者。

1.2.2.5 評(píng)價(jià)性溝通(第7～8次) 溝通內(nèi)容主要包括出院后的延續(xù)性干預(yù)、評(píng)價(jià)干預(yù)效果、收集問卷資料等。

1.2.3 研究指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 (1)社會(huì)人口學(xué)資料：采用一般資料調(diào)查問卷。由研究者查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保狀況、家庭人均月收入等。(2)疾病相關(guān)資料：包括缺血性腦卒中治療方式、MRS評(píng)分、其他合并癥。(3)殘疾接受度：采用殘疾接受度量表(Acceptance of Disability Scale，ADS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表是Linkowski[12]根據(jù)喪失接受理論編制而成，2009年由陳妮[13]漢化，漢化后的ADS共包括32個(gè)條目4個(gè)維度，分別是擴(kuò)大維度、轉(zhuǎn)變維度、包容維度、從屬維度。量表分值范圍是32～128分，得分越高說明患者越能接受自身殘疾，該量表具有較高的信度和效度[13]。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者一般人口學(xué)資料及臨床資料 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)最終確定觀察組和對(duì)照組各52例。兩組患者一般人口學(xué)資料和臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者殘疾接受度得分比較 兩組患者殘疾接受度得分隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，單因素方差分析結(jié)果顯示，殘疾接受度得分隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者殘疾接受度總分及各維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組患者殘疾接受度得分在各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者殘疾接受度重復(fù)測(cè)量結(jié)果 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析Mauchly球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，W=0.672，P=0.000(P<0.05)，不符合球形檢驗(yàn)結(jié)果，需查看多變量檢驗(yàn)結(jié)果。多變量檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者殘疾接受度得分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及兩者交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者殘疾接受度處于中等偏上水平，還有待進(jìn)一步提高 大部分臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)卒中后偏癱患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒較為重視，而容易忽視患者的殘疾接受水平，可能與醫(yī)護(hù)人員對(duì)殘疾接受度的認(rèn)識(shí)欠缺有關(guān)。有研究表明，腦卒中患者殘疾接受度與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[14]，說明腦卒中患者的殘疾接受度越高，患者的生活質(zhì)量越好。本研究結(jié)果顯示溝通前缺血性腦卒中患者殘疾接受度處于中等偏上水平，得分略高于洪世茹等[15]對(duì)首發(fā)腦卒中患者殘疾接受度的研究結(jié)果，分析可能原因：(1)首發(fā)腦卒中患者對(duì)疾病防治知識(shí)的知曉率較低[16]，本研究中部分患者為再次發(fā)病，對(duì)疾病認(rèn)知較高，能夠正確認(rèn)識(shí)并接受此時(shí)的病情，故更容易接受自身殘疾現(xiàn)狀[11]；(2)本組退休的患者比例比較大，此時(shí)患者的社會(huì)角色退化、社交活動(dòng)減少，肢體殘疾造成的心理創(chuàng)傷較小[14]。本研究中隨著時(shí)間的推移腦卒中患者殘疾接受度呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，與柴倩文等[11]的研究結(jié)果一致。這是因?yàn)闅埣不颊咝枰?jīng)過至少3個(gè)月的適應(yīng)期(心理休克-沖突-重新適應(yīng))才能接受自身殘疾狀態(tài)。在這段適應(yīng)期給予腦卒中患者綜合的干預(yù)措施，可以更快地提高其殘疾接受水平。以往針對(duì)殘疾接受度的干預(yù)研究方法較為單一，如正念減壓干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)等，沒有系統(tǒng)的針對(duì)影響因素的綜合性的干預(yù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)腦卒中患者殘疾接受度的相關(guān)影響因素制定個(gè)體化的干預(yù)措施，尋找一種在臨床上有效且可行的提高患者殘疾接受度的干預(yù)方法，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。本研究中醫(yī)護(hù)人員通過評(píng)估影響腦卒中患者殘疾接受度的可控因素，如抑郁情緒、應(yīng)對(duì)方式、家庭與社會(huì)支持等，運(yùn)用傾聽、共情、提問、說服等技巧，與患者進(jìn)行深入、反復(fù)的溝通，引導(dǎo)患者自我表露，進(jìn)一步為其答疑解惑、提供疾病信息、社會(huì)支持、心理安慰等，最終幫助其更好地接受殘疾狀態(tài)。

表2 兩組的一般人口學(xué)資料比較 例(%)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)殘疾接受度得分比較 分

表4 兩組患者殘疾接受度重復(fù)測(cè)量結(jié)果

3.2 治療性溝通能有效提高腦卒中患者的殘疾接受水平 近年來，治療性溝通系統(tǒng)在護(hù)理領(lǐng)域被逐漸應(yīng)用于改善患者的負(fù)性情緒、應(yīng)對(duì)方式、希望水平等，且均取得了良好的效果[17-19]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者殘疾接受度在各測(cè)量點(diǎn)的變化，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療性溝通能有效提高腦卒中患者殘疾接受水平。進(jìn)一步分析顯示，殘疾接受度在組間與時(shí)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著時(shí)間的推移，治療性溝通對(duì)腦卒中患者殘疾接受度的干預(yù)效果會(huì)越來越明顯。本研究中治療性溝通的具體內(nèi)容包括認(rèn)知干預(yù)、改善抑郁狀態(tài)、提高應(yīng)對(duì)能力、提高社會(huì)支持等幾個(gè)主要方面，患者存在的主要問題是價(jià)值感的缺失，大部分卒中后偏癱的患者認(rèn)為身體殘疾后什么都干不了，不僅無法正常生活，還需要家人的照顧與幫助，感覺喪失了生活的意義，無法接受自身殘疾狀態(tài)，消極應(yīng)對(duì)，甚至出現(xiàn)抑郁狀態(tài)；醫(yī)護(hù)人員通過改變患者的消極認(rèn)知，糾正其錯(cuò)誤觀念，有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言激勵(lì)與情感支持，使患者在面對(duì)殘疾時(shí)能夠看到事件的積極面，比如雖然需要家屬幫助，但可完成大部分生活事務(wù)；通過積極的功能鍛煉，身體功能會(huì)逐漸恢復(fù)等。對(duì)于抑郁嚴(yán)重患者，醫(yī)護(hù)人員通過音樂療法、講解成功案例與名人勵(lì)志故事等使患者從抑郁中走出來，以積極的態(tài)度面對(duì)自身困境并客觀認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，從而適應(yīng)殘疾現(xiàn)狀。治療性溝通是在醫(yī)護(hù)患相互信任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，醫(yī)護(hù)以患者為中心，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的問題及需求，注重患者內(nèi)心真實(shí)的想法，這種模式不僅容易得到患者的支持與配合，更可以進(jìn)行有針對(duì)性的深入的溝通，因此治療性溝通能從各個(gè)方面改善患者的殘疾接受水平。

缺血性腦卒中患者殘疾接受度處于中度偏上水平，還有待進(jìn)一步提高。治療性溝通作為一種以患者為中心，有計(jì)劃、有目標(biāo)的健康教育模式，較傳統(tǒng)的溝通模式更全面、更有效，是一種較為實(shí)用的方法，通過對(duì)缺血性腦卒中殘疾患者進(jìn)行治療性溝通，給予患者信息支持、心理護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、應(yīng)對(duì)能力指導(dǎo)及社會(huì)支持干預(yù)等措施，患者的殘疾接受度得到了顯著提高，因此，臨床上可以將治療性溝通應(yīng)用于缺血性腦卒中殘疾患者，提高患者的殘疾接受度，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。