王俊杰， 王珺琛， 張顯峰， 王蒙蒙

1平頂山市第五人民醫(yī)院骨外科(河南平頂山 467000); 2平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(河南平頂山 467000)

肱骨近端骨折是脆性骨折常見類型之一，患者人數僅次于橈骨遠端骨折及髖部骨折[1]，且多見于65歲以上人群。對于肱骨近端骨折目前臨床治療主要采用鎖定鋼板方案，具有良好固定復位和促進骨折愈合效果，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，相當部分需接受二次手術，難以滿足臨床需要[2]。骨質疏松已被證實是導致老年肱骨粉碎性骨折患者內固定失敗、骨折不愈合及多種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[3]；而國外學者研究顯示[4]，同體或異體植骨可提高內固定穩(wěn)定性和局部支撐作用，術后可獲得更佳生物力學特性；但國內有關其在老年肱骨近端粉碎性骨折治療方面應用研究報道仍較為缺乏。本研究回顧性分析本院2015年7月至2018年7月收治老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折患者共206例臨床資料，探討強化鎖定鋼板方案治療老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折臨床療效及安全性，旨在為該方案應用積累更多循證醫(yī)學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：(1)依據相關癥狀體征及影像學檢查確診肱骨近端骨折；(2)Neer分型屬于三/四部分骨折[5]；(3)年齡65歲以上；(4)隨訪時間均在12個月以上；(5)方案經本院倫理委員會批準；(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折者；(3)合并神經或血管損傷；(4)骨折前存在影響肩肘關節(jié)功能疾??；(5)其他手術禁忌證；(6)臨床資料不全。

1.2 分組情況 收治的老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折患者共206例，其中采用常規(guī)鎖定鋼板方案治療137例設為對照組，采用強化鎖定鋼板方案治療69例設為觀察組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.3 方法 體位采用沙灘椅位，麻醉方式選擇臂叢神經阻滯麻醉或全麻；經胸大肌及三角肌間隙入路，術中應避免頭靜脈和腋神經損傷，并最大限度減少軟組織剝離。

1.3.1 觀察組 在常規(guī)鎖定鋼板方案基礎上加用異體骨支撐，首先于肱骨近端骨折塊內置入克氏針2枚(直徑2 cm)，依據骨塊粉碎缺損程度和髓腔直徑選擇合適異體骨(長約6～8 cm)置入髓腔，通過以上兩者完成肱骨頭復位及臨時固定，其中異體骨為北京鑫康辰醫(yī)學科技發(fā)展有限公司生產，國食藥監(jiān)械(準)字2009第3460611號；X線透視下觀察復位滿意后于結節(jié)間溝外約0.4～0.5 cm及大結節(jié)頂下0.6～1.0 cm置入鋼板，螺釘擰入距關節(jié)面0.6～0.8 cm，待固定完成后于近端縫合大小結節(jié)、肩袖完成固定，確認骨折端復位固定良好且未見螺釘達關節(jié)面下后沖洗切口，縫合后放置負壓引流管。

1.3.2 對照組 骨折復位后肱骨近端外側置入鎖定鋼板進行固定，但未給予異體腓骨支撐；如骨缺損嚴重則可植入人工骨，其余操作同觀察組。

1.3.3 術后處理 術后抗生素預防應用24 h，48 h內拔除引流管；術后第2天開始進行肩部被動鍛煉，鼓勵完成肘腕關節(jié)主動運動；術后1～2周起進行患肩被動及輔助下主動鍛煉；術后3周起開始進行90°以上活動，術后6周和12周起分別開始進行患肩主動鍛煉、負重鍛煉。

1.4 觀察指標 隨訪時間為12～24個月，中位隨訪時間為18.5個月，采用電話或門診復診方式完成隨訪：(1)于術后12個月采用VAS法評價疼痛程度；(2)骨折愈合時間；(3)于末次隨訪時測量術后肱骨頭高度丟失和肱骨頭內翻角；其中肱骨頭高度丟失指術后首次和末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頭相對鋼板頂點高度差值；肱骨頭內翻角指術后首次與末次隨訪時X線頸干角度數差值；(4)于末次隨訪時測量肩關節(jié)活動度，包括前屈上舉、外展、外旋；(5)于末次隨訪時計算美國肩肘外科醫(yī)生(ASES)評分和Constant-Murley評分[5]；(6)術后并發(fā)癥類型包括感染、肱骨頭壞死、螺釘穿出關節(jié)面、鋼板松動、肩峰下撞擊綜合征及持續(xù)疼痛，并記錄二次手術情況。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛VAS評分和骨折愈合時間比較 觀察組術后疼痛VAS評分和骨折愈合時間均顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數疼痛VAS評分骨折愈合時間(周)肱骨頭高度丟失量(mm)肱骨頭內翻角(°)對照組1370.98±0.1615.33±4.504.06±0.654.51±0.64觀察組690.60±0.09?13.75±3.92?1.52±0.22?1.38±0.28?

注：*與對照組比較P<0.05

2.2 兩組術后肱骨頭高度丟失量和肱骨頭內翻角比較 觀察組術后肱骨頭高度丟失量和內翻角均顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術后肩關節(jié)活動度比較 觀察組術后肩關節(jié)前屈上舉、外展及外旋角度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

組別例數前屈上舉外展外旋對照組137126.80±18.54116.98±21.7222.89±3.73觀察組69138.02±22.74?133.50±25.30?29.60±4.99?

注：*與對照組比較P<0.05

2.4 兩組術后ASES評分和Constant-Murly評分比較 觀察組術后ASES評分和Constant-Murly評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后ASES評分和Constant-Murly評分比較 分

注：*與對照組比較P<0.05

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術率比較 兩組術后并發(fā)癥和二次手術發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。對照組術后感染2例行有效創(chuàng)面清理后均痊愈出院；發(fā)生肱骨頭壞死13例中8例接受肱骨頭置換術，另7例因自感功能良好未接受手術治療；發(fā)生螺釘穿出關節(jié)面7例中3例在骨折愈合后將固定物取出，另4例因患者拒絕取出而放棄。觀察組術后發(fā)生肱骨頭壞死1例，因自感功能良好未接受手術治療；螺釘穿出關節(jié)面3例，均在骨折愈合后將固定物取出。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術率比較

3 討論

目前認為合并明顯移位或粉碎性肱骨近端骨折患者應首選外科手術治療[6]，其中鎖定鋼板方案則以其固定穩(wěn)定性佳和支撐強度大的優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)師的認可，但隨之而來內翻畸形、螺釘穿出關節(jié)面等并發(fā)癥嚴重限制臨床應用[7]。對于老年肱骨近端粉碎性骨折患者往往因合并骨質疏松狀態(tài)，骨折區(qū)域往往存在明顯骨質缺損問題，常規(guī)鎖定鋼板應用固定效果欠佳，約20%～40%患者可見術后并發(fā)癥[8]。如何有效提高老年肱骨近端粉碎性骨折患者固定效果、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險及避免二次手術已成為醫(yī)學界關注的難點問題。

肱骨近端骨折術后并發(fā)癥出現已被證實與骨折類型、固定復位效果及內側柱完整性密切相關[9]；其中鎖定鋼板固定穩(wěn)定性主要受骨密度和內側支撐效果影響。部分學者報道顯示[10]，術中支撐螺釘、骨移植及骨水泥填充均能夠在一定程度上改善肱骨近端骨折固定穩(wěn)定性，其中以自體或異體骨移植效果最佳；但自體骨移植后可能出現供體區(qū)域并發(fā)癥，而采用異體腓骨移植則在保證良好支撐復位基礎上無以上并發(fā)癥發(fā)生風險。

國外臨床研究證實[11]，肱骨近端粉碎性骨折患者采用常規(guī)鎖定鋼板治療后隨訪12個月頸干角丟失率可達11%～17%，且內翻畸形程度隨時間延長不斷加重；同時該方案往往無法實現肱骨頭完全支撐，不利于內側柱支撐力和機械穩(wěn)定性維持。已有研究證實[12]，同種異體腓骨植入髓腔能夠有效提高生物力學穩(wěn)定性，最大載荷和剛度可較單純鋼板置入增加1.5～2倍和3～4倍；同時異體骨髓腔內植入還能夠顯著增加骨容量，提高肱骨頭支撐效應，加快骨折愈合進程，其中骨移植治療肱骨近端骨不愈合患者遠期骨折愈合率均在95%以上[13]；另有報道證實采用自體或異體骨輔助鋼板固定治療內側柱粉粹性骨折療效確切，術后關節(jié)功能活動和解剖學指標與骨密度正常者接近，而這可能與骨移植后患者可在早期進行功能鍛煉有關[14]。

本次研究結果中，觀察組術后疼痛VAS評分、骨折愈合時間、肱骨頭高度丟失量、肱骨頭內翻角、肩關節(jié)活動度、ASES評分及Constant-Murly評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示異體骨輔助鎖定鋼板用于老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折較常規(guī)鎖定鋼板更有助于改善臨床預后，這一優(yōu)勢形成可能與以下原因有關[15-16]：(1)異體骨植入能夠提高頸干角穩(wěn)定性，維持骨折端良好解剖復位；(2)異體骨植入能夠增強鋼板對于肱骨頭支撐作用，降低肱骨頭高度丟失及內翻風險；(3)術中螺釘經肱骨和腓骨皮質穿出可進一步提高固定牢固性，有助于術后早期開始功能鍛煉，提高術后肢體活動功能恢復效果；(4)異體骨植入髓腔后可為外側螺釘和鋼板提供有效支撐，并在一定程度上增加骨容量，這對于提高螺釘固定后生物力學合加快骨折愈合具有重要作用。

異體骨植入輔助鎖定鋼板方案盡管在老年肱骨近端粉碎性骨折治療方面具有良好效果，但在實際操作過程中仍需要關注以下問題：(1)異體骨選擇應嚴格參考肱骨頭髓腔直徑，避免因直徑過小導致支撐作用欠佳，或直徑過大導致置入困難或損傷；(2)異體骨放置高度應適中，過高可能影響大小結節(jié)復位，過低則不利于后續(xù)有效支撐；(3)異體骨植入時應盡量輕柔，避免骨質斷裂所造成治療效果不佳。筆者認為對于合并骨質疏松Neer三/四部分老年肱骨近端骨折患者，如解剖頸骨折或內側柱缺損時應推薦行異體腓骨輔助固定；同時考慮到Neer分型三/四部分骨折粉碎嚴重、術后并發(fā)癥風險高等特點，臨床醫(yī)師術前應充分全面評估患者病情以制定治療方案，根據骨質疏松程度評估預后，此外還需綜合考慮家庭經濟條件、身體機能狀況及操作熟練程度等多種因素。

本次研究亦存在一定不足：因本次研究屬于回顧性觀察報道，分組上觀察組骨折粉碎或移位程度可能更重，而這可能是兩組術后并發(fā)癥和二次手術率與對照組比較無統(tǒng)計學差異的重要原因，導致研究結論存在偏倚；同時術后隨訪時間較短，且未對遠期功能活動及并發(fā)癥進行評價，故所得結論仍有待后續(xù)更為深入研究確證。

綜上所述，強化鎖定鋼板方案治療老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折可有效緩解術后疼痛，加快骨折愈合，提高肩關節(jié)功能，改善肱骨支撐效應，且未增加術后并發(fā)癥和二次手術風險。