賴(lài)春華， 陸俊秀， 饒芬， 陳廣明， 鐘麗娟， 楊春暉， 楊冰巖

南方醫(yī)科大學(xué)附屬博愛(ài)醫(yī)院新生兒科(廣東中山 528400)

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周(259 d)出生的新生兒。由于早產(chǎn)兒自身的解剖生理特點(diǎn)，感染等一些疾病的發(fā)生率以及病死率均遠(yuǎn)高于足月兒。而且，絕大多數(shù)早產(chǎn)兒出生體重低，其中，極低體重兒(very low birth eight,VLBW)是指出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒[1-3]。VLBW免疫力低下，各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不健全，是感染的高危人群，常見(jiàn)的感染性疾病有新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn，NEC)、晚期敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等，此類(lèi)疾病發(fā)生率高，延長(zhǎng)患兒的住院時(shí)間，提高了患兒后遺癥的發(fā)生率，甚至威脅了患兒的生命。如何能降低或者避免極低出生體重兒發(fā)生感染有重要的臨床意義。VLBW常用的喂養(yǎng)方式有配方奶喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)等方式。普遍認(rèn)為母乳是早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)的最佳選擇[3-5]，特別是初乳,它富含免疫球蛋白、抗菌的蛋白質(zhì)和多肽以及生長(zhǎng)因子等，能有效地降低發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。故母乳是世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)推薦的最佳喂養(yǎng)方式[4,6-7]。但是，受住院等客觀條件的限制，許多VLBW生后很難做到純母乳喂養(yǎng)，而混合喂養(yǎng)中母乳所占比例達(dá)到什么程度才有臨床意義值得探討。本研究就不同比例的母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)VLBW發(fā)生感染及住院時(shí)間進(jìn)行比較，旨在尋找早產(chǎn)VLBW最適宜的喂養(yǎng)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2018年3月，在本院新生兒科住院的患兒263例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體重≤1 500 g，胎齡<37周；(2)母親產(chǎn)檢及分娩資料齊全，生后即收住我院新生兒科新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有遺傳代謝性疾?。?2)先天性消化道畸形。納入患兒均告知其父母親試驗(yàn)相關(guān)情況，征得其同意并簽署知情同意書(shū) 。

1.2 研究方法 (1)分組方法：將生后14 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的80%以上的VLBW劃分為高比例母乳喂養(yǎng)組(觀察1組)；將生后14 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的20%～79%的VLBW劃分為中比例母乳喂養(yǎng)組(觀察2組)；將生后14 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的20%以下的劃分為低比例母乳喂養(yǎng)組(觀察3組)；將早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的劃分為對(duì)照組。(2)觀察指標(biāo)：觀察生后發(fā)生NEC、晚期敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染的發(fā)生率。同時(shí)比較各組達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，3組間比較用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒基礎(chǔ)資料的比較 4組患兒在病例數(shù)、性別構(gòu)成比、出生體重、胎膜早破的發(fā)生以及胎齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(男)出生體重(g)胎膜早破[例(%)]胎齡(周)觀察1組6641(62)1 190±0.416(24)30±1.4觀察2組6742(63)1 210±0.3 15(22.3)31±0.4觀察3組6439(61)1 189±0.616(25)32±0.9對(duì)照組6843(63)1 208±0.214(21)31±1.0F/2值0.5350.1540.3380.914P值0.9890.8970.8670.538

2.2 各組間發(fā)生感染的比較 觀察1組和觀察2組在發(fā)生NEC、晚期敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染以及泌尿系感染的比例均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。但是，在觀察3組與對(duì)照組的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 觀察1組和觀察2組與對(duì)照組發(fā)生感染的比較 例(%)

表3 觀察3組與對(duì)照組發(fā)生感染的比較 例(%)

2.3 達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間和出院時(shí)間比較 觀察1組和觀察2組達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間和出院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。但是，在觀察3組與對(duì)照組的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

項(xiàng)目例數(shù)達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間(d)出院時(shí)間(d)觀察1組6612.8±1.919.1±2.1觀察2組6713.0±2.319.8±1.9對(duì)照組6823.9±3.233.1±4.1F值10.87112.987P值<0.001<0.001

項(xiàng)目例數(shù)達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間(d)出院時(shí)間(d)觀察3組6421.8±4.130.1±3.1對(duì)照組6823.9±3.233.1±4.1t值1.0450.918P值>0.05>0.05

3 討論

全球范圍內(nèi),早產(chǎn)發(fā)生率約為11%，近年來(lái),我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率有逐年上升趨,我國(guó)2014年早產(chǎn)兒出生人數(shù)高達(dá)117萬(wàn)人，位于全球第二，其中,VLBW發(fā)生率為0.1%[1,8-9]。入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病房(neonatal intensive care unit，NICU)的該類(lèi)早產(chǎn)兒日益增多，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)高[9-11]。給予有力支持，減低感染發(fā)生率，減少后遺癥，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，其中VLBW的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。

母乳是嬰兒最佳的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。母乳有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗炎、保護(hù)消化道黏膜的作用[5，12-13]。近期效益有調(diào)節(jié)免疫功能以及提高嬰兒的抵抗力等[3,14-15]。從遠(yuǎn)期效益來(lái)看，可以促進(jìn)嬰兒的生長(zhǎng)、促進(jìn)腦和智力發(fā)育等，考慮可能與母乳中含有的免疫活性物質(zhì)和益生菌能抑制病原菌生長(zhǎng)有關(guān)[6,16]。同時(shí)，母乳滲透壓低，有利于腸道吸收，可減少 NEC 的發(fā)生，縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用[7-9,17-18]。與相關(guān)研究報(bào)告結(jié)論基本一致，本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)VLBW發(fā)生NEC、晚期敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染以及泌尿系感染的比例均顯著低于對(duì)照組(早產(chǎn)奶喂養(yǎng))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明生后早期給予母乳喂養(yǎng)且母乳喂養(yǎng)比例>20%，患兒明顯受益。但是，在觀察3組與對(duì)照組的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明母乳喂養(yǎng)量低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量的20%以下者獲益不明顯。

VLBW營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)不只是體重上達(dá)到同樣胎齡的正常胎兒在宮內(nèi)的增長(zhǎng)速率，更需要達(dá)到較好的機(jī)體功能狀態(tài)，從而達(dá)到改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量的目的。母乳喂養(yǎng)有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗炎、保護(hù)消化道黏膜等好處，考慮母乳中含有未分化的干細(xì)胞，對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期健康有潛在的促進(jìn)作用[10-12,18]。提倡母乳喂養(yǎng)不容質(zhì)疑。但是，在不能實(shí)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)的患兒，母乳喂養(yǎng)的比例達(dá)到什么程度可受益值得進(jìn)一步探討。研究[13,19-20]報(bào)道，當(dāng)母乳喂養(yǎng)達(dá)50 mL/(kg·d)以上時(shí)，VLBW需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間縮短，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況減少，同時(shí)NEC、慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率明顯降低，而且母乳喂養(yǎng)的量與晚發(fā)性敗血癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。同樣的，本臨床研究結(jié)果提示，觀察1組(生后14 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的80%以上的VLBW)和觀察2組(將生后14 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的20%～79%的VLBW)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間和出院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。但是，在觀察3組(將生后14 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的20%以下)與對(duì)照組的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。說(shuō)明在極低體重兒的喂養(yǎng)中，在生后應(yīng)該盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，而且在不能達(dá)到純母乳喂養(yǎng)的情況下，母乳喂養(yǎng)占的比例應(yīng)達(dá)到20%以上，患兒可明顯獲益。

綜上所述，由于母乳含有免疫性物質(zhì)，可增加VLBW抗感染能力，有助于預(yù)防感染的發(fā)生，母乳是嬰兒最佳的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源已是不爭(zhēng)的事實(shí)，對(duì)VLBW更是如此，生后應(yīng)該盡早母乳喂養(yǎng)，因客觀條件限制，未能純母乳喂養(yǎng)者，應(yīng)盡可能將母乳喂養(yǎng)比例提高到20%以上。從遠(yuǎn)期預(yù)后看，人工喂養(yǎng)早產(chǎn)兒[14,21-22]追趕生長(zhǎng)快，遠(yuǎn)期發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)較高，而內(nèi)臟脂肪的聚積與肥胖、高血壓、2 型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致成年慢性疾病的發(fā)生。從VLBW遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量看，應(yīng)該提高對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持以及生長(zhǎng)發(fā)育速率的關(guān)注。