林明岳， 楊碩， 陳曉春， 朱衛(wèi)華， 黃秀萍， 袁奇光， 吳宏波， 張圓， 劉春麗

1廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科(廣東廣州 510120)； 2廣東省水電醫(yī)院呼吸科(廣東廣州 511300)

目前的流行病學數(shù)據(jù)表明，新型冠狀病毒正在發(fā)生人與人之間的傳播[1]。2019年12月以來，我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無武漢旅行史病例[2]。本研究通過分析我院確診的1例新型冠狀病毒感染病例的發(fā)病確診過程，來探討新型冠狀病毒肺炎的早期識別、診斷和處理。

1 臨床資料

患者，女，35歲，幼兒園生活老師及兼職家具城銷售。因乏力11 d，干咳3 d于2020年1月30日凌晨收住入院。

流行病學史：2020年1月18日患者去廣東深圳歡樂谷游玩。1月19日患者有主觀乏力，自測體溫正常。1月21日患者隨丈夫及父母子女6人自駕回江西吉安老家，中途曾在服務區(qū)(具體不詳)停留，患者已經(jīng)注意到政府發(fā)布的關于新型冠狀病毒流行的警報，2020年1月24日因乏力、發(fā)熱在江西吉安某縣醫(yī)院(A醫(yī)院)就診，到醫(yī)院前主動佩戴口罩，醫(yī)院測體溫37.6℃，行血常規(guī)及胸部CT檢查報告未見明顯異常，予口服維C銀翹片、蒲地蘭消炎片、頭孢抗感染治療。治療后無發(fā)熱。1月27患者出現(xiàn)少許干咳，自測體溫37℃，未就診治療。隨后2 d咳少許黃色黏痰，均自行監(jiān)測體溫，體溫37℃左右，未達發(fā)熱標準。

1月29日患者從江西吉安返程(返程過程中各體溫檢測點未發(fā)現(xiàn)體溫升高)，全程佩戴口罩，晚22：00到達廣州家中，隨后陪伴因發(fā)熱(體溫38.6℃)不適的丈夫到廣東省水電醫(yī)院發(fā)熱門診就診。其丈夫于2020年1月30日在我院第一次新型冠狀病毒核酸檢測結果陽性，轉(zhuǎn)至廣州市第八人民醫(yī)院繼續(xù)治療。其父母子女4人，無不適，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生計生局及疾控中心安排醫(yī)學隔離觀察未發(fā)現(xiàn)異常。

其丈夫接受檢查的同時，給予患者本人安排了檢查。急診血細胞分析：白細胞計數(shù)3.58×109·L-1，淋巴細胞計數(shù)1.14×109·L-1；2020年1月30凌晨1：38胸部CT：雙下肺胸膜下見多發(fā)斑片狀、磨玻璃樣高密度影，邊緣模糊，考慮肺炎(圖1)。

發(fā)病經(jīng)過：1月30日凌晨3：18擬“新型冠狀病毒肺炎？”入住廣東省水電醫(yī)院呼吸隔離病房，伴有咳痰，咳少許黃色黏痰，無畏寒、發(fā)熱，無鼻塞、流涕、打噴嚏，無頭痛，全身酸痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無腹痛、腹瀉。入院后24 h內(nèi)報告肺炎組套(肺炎衣原體、支原體IgM抗體陰性，柯薩奇B族病毒IgM抗體陰性，軍團菌IgG抗體陰性，呼吸道合胞病毒IgM抗體陰性，腺病毒IgM抗體陰性)；流感病毒A+B陰性；凝血功能、肝腎功能、心肌酶、超敏C反應蛋白、降鈣素原(PCT)未見明顯異常。按照廣州市疾病預防控制中心(CDC)的要求由預防保健科工作人員收集了口咽拭子樣本(根據(jù)指南用聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3 mL采樣液的管中，尾部棄去，擰緊管蓋)，直接送往廣州市CDC檢測。予莫西沙星0.4 g/次，1次/d抗感染治療，予“利巴韋林、奧司他韋”抗病毒治療及對癥支持治療。住院當天下午，報告患者解黃色水樣便5次，并報告腹部不適，給予蒙脫石散治療。采集了糞便樣本進行常規(guī)檢測，結果報告：大便顏色(黃)，無黏液，大便中白細胞、紅細胞、寄生蟲未見，大便潛血試驗(OB)陰性。夜間報告患者解黃色水樣便3次。

2020年1月31日，患者于7：10左右，突發(fā)胸悶、呼吸困難、氣促等，予以中流量吸氧，半坐臥位，并行心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征無明顯變化。處理后患者胸悶緩解。患者無發(fā)熱，少許干咳，第1次新型冠狀病毒核酸結果回報陰性，復查血細胞分析：白細胞計數(shù)4.77×109·L-1，淋巴細胞計數(shù)1.10×109·L-1。9：33復查胸部CT：雙下肺胸膜下見多發(fā)斑片狀、磨玻璃樣高密度影，邊緣模糊(圖2)，較2020年1月30日有進展。

注：A、B：CT見左側(cè)肺部胸膜下分布滲出，磨玻璃樣(箭頭所指)

注：A、B：CT見雙側(cè)肺部胸膜下分布滲出，磨玻璃樣(箭頭所指)

2月1日患者仍有少許干咳，無發(fā)熱，體溫36.6℃，無報告胸悶、呼吸困難，無報告腹瀉。第2次新型冠狀病毒核酸結果回報陰性。18：32轉(zhuǎn)入我院呼吸隔離留觀病房，繼續(xù)予抗感染及對癥支持治療。給予再次收集口咽拭子樣本送往廣州市CDC檢測。

2月3日11：00患者報告有頭暈、胸悶、氣促，體格檢查：體溫36.3℃，脈搏66次/min，呼吸26次/min，血壓98/66 mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率66次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹部無壓痛及反跳痛。予中流量吸氧，心理安撫處理，心電監(jiān)護指脈氧100%；處理后癥狀減輕。復查血細胞分析：白細胞計數(shù)4.05×109·L-1，淋巴細胞計數(shù)1.30×109·L-1；血氣分析：血液酸堿度7.368，氧分壓(PO2)123.8 mmHg；二氧化碳分壓40.2 mmHg，氧分壓吸氧濃度比592.3，血氧飽和度98.7%，標準碳酸氫根(SBC)23.4 mmol/L，標準堿剩余(BEecf)-2.2 mmol/L；肝腎功能、心肌酶、PCT、超敏C反應蛋白未見明顯異常。轉(zhuǎn)回呼吸隔離治療病房。

17：30接廣州市CDC報告第3次新型冠狀病毒核酸檢測結果陽性，考慮新型冠狀病毒肺炎。轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院繼續(xù)治療。

2月4日，轉(zhuǎn)入外院后予阿比多爾片治療。報告輕微活動后氣緊，輕微腹瀉。

2月5日，外院復查胸部CT好轉(zhuǎn)(圖3)。

注：A、B：CT見雙側(cè)肺部胸膜下分布滲出較前片明顯吸收(箭頭所指)

2 討論

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒[3]，潛伏期1～14 d，一般為3～7 d，發(fā)病者多有武漢及湖北省旅行史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少見鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，外周血白細胞一般不高/降低，或淋巴細胞計數(shù)減少[2]。新型冠狀病毒肺炎的CT影像主要有以下3種分布方式：第一為小葉核心分布，病毒在小葉核心區(qū)域引起炎癥反應，易形成球形，朝周圍彌漫，形成更大球形或小葉分布的斑片影；第二為胸膜下分布，病毒在小葉周圍間質(zhì)發(fā)生炎癥，被胸膜阻擋并向兩側(cè)擴散融合形成胸膜下平行的條帶狀；第三為彌漫型，小葉核心及胸膜下分布，兩者可融合成大片實變[4-7]。本例患者CT影像特點符合近期研究報道的新型冠狀病毒肺炎CT影像表現(xiàn)，更偏向于第二種分布方式。

通過本病例的診治過程我們發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)院存在胸部影像學高度符合的新型冠狀病毒肺炎患者，但卻存在病毒核酸檢測結果陰性的情況。本例患者早期有輕微乏力，低熱，入院癥狀為咳嗽，少許黃黏痰，無發(fā)熱，癥狀不典型，無疫區(qū)接觸史，其丈夫接診后診斷新型冠狀病毒感染；患者血象提示白細胞偏低，胸部CT提示雙下肺胸膜下見多發(fā)斑片狀、磨玻璃樣高密度影，疑診新型冠狀病毒肺炎，完善2次非同日(相隔24 h以上)咽拭子病毒核酸檢測均提示陰性，第三次咽拭子病毒核酸檢測才報陽性，確診新型冠狀病毒肺炎，漏診率高。分析原因可能是前2次咽拭子的采集時間為發(fā)病后第6天和8天，而新型冠狀病毒感染的潛伏期最長可達14 d之久。另一方面新型冠狀病毒病原體多位于下呼吸道，因此下呼吸道標本的檢測陽性率會更高?；颊咴缙谳p微乏力可能為感染后發(fā)病的最初癥狀，應予重視[8]?；颊卟∏樽兓畷r，出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣促癥狀，但生命體征未出現(xiàn)變化，血氣分析、肝腎功能、心肌酶提示器官功能仍正常。提示患者出現(xiàn)不適癥狀，機體仍處于代償階段，給予氧療和心理安撫等適當支持后，未出現(xiàn)代償階段病情進展為重癥階段，說明在機體病理生理調(diào)節(jié)過程中，支持足夠跟上患者的病理生理變化。隨著疫情的發(fā)展，科學家們對新型冠狀病毒的認識不斷深入，已顯示出本新型冠狀病毒肺炎患者的病理生理變化的不同性及復雜性，故臨床醫(yī)生必須及時把握患者病理生理的狀態(tài)及潛在變化方向，及時給予適當?shù)淖钄啻胧?，阻止疾病向器官功能失代償期發(fā)展。

本患者的流行病學史仍值得進一步調(diào)查，早期發(fā)病先于其丈夫在A醫(yī)院就診，但其丈夫先發(fā)病在我院確診，患者可能接觸其丈夫而感染，但其丈夫卻無明確流行病學接觸史，其丈夫也有可能是由接觸患者而感染，而患者處于潛伏期內(nèi)。值得注意的是患者近期活動范圍較大，仍應考慮符合“發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史[2]”；故本患者即使無明確為新型冠狀病毒肺炎確診或疑似病例接觸者，還是存在相關流行病學史。另需注意的是，本例流行病學史需考慮符合“聚集性發(fā)病”，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例[9]。”

早期診斷對于及時采取各項防控措施極其重要，其中標本采集至關重要。對于可疑新型冠狀病毒感染的患者應考慮同時采集上呼吸道和下呼吸道分泌物標本[10]。鑒于新型冠狀病毒肺炎的復雜性，國內(nèi)專家已提出應同時強調(diào)影像學在診斷過程的地位，對影像學陽性的患者，基層醫(yī)院在篩查診斷過程中，應重復多次采集病毒核酸檢測標本，減少漏診誤診率。綜合本例臨床特點：有發(fā)熱和呼吸道癥狀；具有典型肺炎影像學特征；白細胞總數(shù)降低；應按指南[9]考慮為“疑似病例”。本病例的診治過程中，我們在病毒核酸檢測2次陰性的情況下，保持一定的警惕性，維持患者隔離措施，避免了漏診，確保疫情防控工作到位，經(jīng)驗值得基層定點醫(yī)院借鑒。另外值得注意的是，此類多次病毒核酸檢測陰性的患者，在無核酸陽性確診前，未轉(zhuǎn)上一級定點防治醫(yī)院，持續(xù)在基層定點醫(yī)院隔離觀察，將加大基層醫(yī)院壓力，故基層定點醫(yī)院對此類患者仍應持續(xù)保持防護級別。

本研究尚存在一些不足之處，首先，由于條件限制，采集咽拭子同時并未采集肛拭子，也不能進行基因測序檢測；其次，本研究納入的患者例數(shù)太少，因此有待進一步評估。將根據(jù)實際條件，在疫情防控過程中做更多樣本的分析研究。

綜上所述，對于胸部影像學陽性的患者，即使無明確新型冠狀病毒接觸史，也應多次完善新型冠狀病毒核酸檢測，避免漏診。對于基礎定點醫(yī)院對新型冠狀病毒肺炎的早期發(fā)現(xiàn)、確診和采取防控措施都具有非常重要的意義。

[志謝：感謝廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所及廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)、廣東省老年醫(yī)學研究所ICU對本病例診治的指導。]