莫曉能， 彭平， 彭輝， 李世聞， 許俐嫻， 巫培連， 韓俊彥， 陳沐

廣州市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(廣東廣州 510060)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒所致的病毒性肺炎。根據(jù)我國衛(wèi)生健康委員會公布的現(xiàn)有指南[1]，COVID-19患者的臨床分型可分為輕型、普通型、重型及危重型，其中對于重型患者，其突出的表現(xiàn)即為呼吸困難和(或)低氧血癥，氧療是目前最安全有效的治療方法。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)是新型氧療方式，在國內(nèi)外發(fā)表的多篇大樣本前瞻性臨床研究中，已經(jīng)證實了其在輕中度單純性低氧血癥的治療價值[2]，目前已廣泛應用于急性Ⅰ型呼吸衰竭的臨床治療[3-5]。本研究擬通過對比HFNC及傳統(tǒng)氧療(包括鼻導管吸氧或面罩給氧)應用于重型COVID-19患者的治療效果，為臨床提供相關(guān)資料與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年1—2月收治的重型COVID-19患者38例，男24例，女14例，年齡33～90歲，平均(60.03±13.07)歲，其中21例有基礎病，7例有高血壓、2型糖尿病、冠心病，8例有高血壓，2例有腦梗死后遺癥，1例有1型糖尿病，3例有惡性腫瘤術(shù)后病史。38例重型COVID-19患者中，接受HFNC治療有22例(HFNC組)，使用傳統(tǒng)氧療16例(傳統(tǒng)氧療組)。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]中相關(guān)診斷和病情程度標準，均需入住隔離病房治療，符合重型COVID-19的臨床表現(xiàn)之一：(1)出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min；(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者。

1.2 一般治療及檢查 一般治療及檢查依照相關(guān)指南進行。除詳細病史、體檢及流行病學史調(diào)查外，實驗室檢查包括入院后21 d內(nèi)每2～3 d進行血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析及胸部CT檢查。所有患者在入院后或病情進展過程中判斷其臨床表現(xiàn)達到重型診斷標準后，分別予HFNC及傳統(tǒng)氧療(包括鼻導管吸氧及面罩給氧)，在治療前、治療24 h及治療48 h均完成血氣分析，其他時候視臨床情況決定何時進行血氣分析；所有的患者在入院后均根據(jù)指南給予適當抗病毒藥物，包括洛匹那韋利托那韋片、阿比多爾、α干擾素、利巴韋林、氯喹等，并經(jīng)驗性應用廣譜抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、補充營養(yǎng)及熱量、祛痰、中藥治療及其他對癥支持治療。

1.3 給氧方式 HFNC組：經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀使用Optiflow HFNC系統(tǒng)(Fisher Paykel公司)，氧濃度初設為30%～60%，流量設為30～60 L/min，溫度設為31℃。治療過程中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、指脈氧、血氣分析結(jié)果來及時調(diào)整各項參數(shù)。若患者予HFNC治療期間出現(xiàn)病情進展為危重型，即患者出現(xiàn)呼吸衰竭需要機械通氣，或出現(xiàn)休克或血流動力學不穩(wěn)定，或合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療時，則立即停止HFNC并改為氣管插管有創(chuàng)通氣治療。

傳統(tǒng)氧療組：經(jīng)鼻導管或面罩給氧，氧流量初設定為2～4 L/min；治療過程中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、指脈氧、血氣分析結(jié)果來調(diào)節(jié)氧流量。若患者予傳統(tǒng)氧療治療期間出現(xiàn)高流量(6～8 L/min以上)給氧時，血氧飽和度仍持續(xù)<93%或呼吸困難癥狀不能緩解，則可考慮更換為HFNC或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(NIPPV)；若病情進展為危重型，即患者出現(xiàn)呼吸衰竭需要機械通氣，或出現(xiàn)休克或血流動力學不穩(wěn)定，或合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療時，則立即停止其他氧療并改為氣管插管有創(chuàng)通氣治療。

1.4 臨床觀察指標 主要臨床觀察指標包括 (1)血氣分析結(jié)果：比較兩組患者治療前、治療后24 h、48 h的動脈血氣pH值、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(OI)及SpO2；(2)兩組患者OI<300 mmHg的持續(xù)時間；(3)臨床轉(zhuǎn)歸情況：兩種氧療方法的治療有效率(治療過程中因病情進展而更換氧療方式定義為治療無效)和氣管插管率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，本研究的計數(shù)資料以率表示，行2檢驗，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者的基線資料顯示，除了HFNC組男性患者的比例顯著高于傳統(tǒng)氧療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他指標包括年齡、基礎疾病、血壓、心率、呼吸頻率、體溫、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、肝腎功能、心肌酶等，兩組患者對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果比較 兩組治療前各項血氣分析指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分別予HFNC及傳統(tǒng)氧療24、48 h后，發(fā)現(xiàn)兩組患者SpO2均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而HFNC組患者，治療24 h后血PaCO2水平及治療48 h后血pH值較治療前均有升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療24、48 h后兩組患者PaO2、OI水平均較治療前無明顯差異(P>0.05)，但HFNC組在治療24 h、48 h后PaO2、OI水平均顯著高于傳統(tǒng)氧療組(P<0.05)。見表2。

臨床指標HFNC 組(n=22)傳統(tǒng)氧療組(n=16)P值男性[例(%)]17(77.3)7(43.8)0.034年齡(歲)59.8±10.660.3±16.30.992基礎疾病[例(%)] 2型糖尿病4(18.2)2(12.5)0.498 冠心病2(9.1)1(6.3) 0.621 腫瘤1(4.6)2(12.5)0.379 高血壓9(40.9)6(37.5)0.832 腦卒中1(4.6)1(6.3) 0.671收縮壓(mmHg)130.6±20.2 134.3±17.80.674舒張壓(mmHg) 64.5±15.871.2±11.20.234心率(次/min)92.9±21.693.6±19.30.689呼吸頻率(次/min)22.5±3.221.9±5.40.113體溫(℃)36.8±0.736.7±0.80.338白細胞計數(shù)(×109·L-1)7.57±3.8988.87±4.830.366淋巴細胞計數(shù)(×109·L-1)0.67±0.270.66±0.260.950血白蛋白(g/L)30.44±16.3431.68±15.570.815谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)31.96±3.9231.79±4.120.897血肌酐(μmol/L)70.83±21.3669.27±21.140.825CK-MB(U/L)16.91±12.4714.13±7.580.435

2.3 兩組患者的OI<300 mmHg持續(xù)時間、治療有效率及氣管插管率等結(jié)果比較 HFNC組患者中，有5例(22.7%)因病情進展改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，2例(9.1%)患者因出現(xiàn)PaCO2升高(分別為48及52 mmHg)更改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(NIPPV)治療后好轉(zhuǎn)，15例(68.2%)患者使用HFNC至病情明顯好轉(zhuǎn)后更換為鼻導管低流量給氧或直接停吸氧，目前除了5例氣管插管患者病情未愈，其余17例患者均治愈出院，其OI<300 mmHg持續(xù)時間為(8.16±3.90)d；傳統(tǒng)氧療組患者中，有5例(31.25%)因病情進展改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，4例(25%)患者因呼吸困難癥狀改善不明顯更換為HFNC治療，1例(6.25%)患者因合并PaCO2升高(50 mmHg)更改為NIPPV治療后好轉(zhuǎn)，6例(37.5%)患者全程使用傳統(tǒng)氧療，除了5例氣管插管患者病情未愈，其余11例患者均治愈出院，其OI<300 mmHg持續(xù)時間為(10.23±4.29)d；兩組對比，HFNC組患者OI<300 mmHg持續(xù)時間明顯短于傳統(tǒng)氧療組，治療有效率明顯高于傳統(tǒng)氧療組，氣管插管率明顯低于傳統(tǒng)氧療組(P<0.05)。見表3。

分組指標HFNC組(n=22)傳統(tǒng)氧療組(n=16)治療前治療24 h治療48 h治療前治療24 h治療48 hpH值7.39±0.077.36±0.117.44±0.04?7.42±0.057.42±0.067.43±0.07PaO2(mmHg)73.95±19.3183.83±22.3086.01±22.0476.02±7.7671.95±23.81△72.98±36.47△PaCO2(mmHg)35.24±3.5737.49±8.09?36.38±5.8436.98±4.5936.20±5.9737.52±3.44OI(mmHg)209.05±62.10216.33±48.42213.75±74.84203.88±32.54188.31±40.78△192.95±69.25△SpO2(%)86.56±4.3694.85±1.47?95.71±2.04?88.16±2.2894.46±1.21?94.71±1.04?

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與HFNC組同時間點比較P<0.05

表3 兩組患者OI<300 mmHg持續(xù)時間、治療有效率及氣管插管率比較

3 討論

COVID-19是近期流行的一種具有嚴重傳染性的急性呼吸道傳染病，目前已明確其致病原為β屬的新型冠狀病毒，與SARS、MERS等高致病性冠狀病毒高度同源，傳播力強，常引起氣促、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，嚴重者可引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及多器官功能衰竭[6]。重型COVID-19患者的臨床突出特點即為呼吸困難和(或)低氧血癥，且部分重型患者病情進展迅速，必須行氣管插管有創(chuàng)呼吸機通氣或ECMO才能繼續(xù)維持心肺功能，目前原因尚不明確，可能有炎癥因子風暴的因素[7]。而目前臨床中，在各種抗病毒方案尚處于臨床驗證階段，抑制細胞因子風暴的藥物尚在探索中的情況下，氧療是最常規(guī)且最安全有效的治療方法。

目前臨床上多采用的傳統(tǒng)氧療方式為普通鼻導管和各種面罩實施氧療，均存在加溫及濕化能力不足、能提供的最大氧濃度有限等缺點，不能滿足Ⅰ型呼吸衰竭患者的吸氧需求[8]。因此臨床中，在患者尚未達到氣管插管機械通氣的情況下，就要求有能提供更高氧濃度的給氧方式，其中最常見方法即為NIPPV及HFNC。NIPPV雖然已經(jīng)被證實可改善呼吸衰竭患者的氧合情況，減少氣管插管率及病死率[9-11]，但由于其要求患者有較高的人機配合度及耐受能力，使用的初期可能要求醫(yī)務人員經(jīng)常協(xié)助患者佩戴面罩，考慮到COVID-19是高度傳染性疾病，已經(jīng)證實其傳播途徑除了經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸外，還有氣溶膠傳播可能[12]，而重型COVID-19患者常合并有咳嗽、咳痰等癥狀，因此無創(chuàng)呼吸機面(鼻)罩、管路及周圍環(huán)境中可能存在大量病毒顆粒，此舉必然增加醫(yī)務人員感染的風險，增加臨床工作的不便和隱患。HFNC是近年來較新興的氧療方式，能夠精準控制氧流量和濃度，提供37℃和相對濕度100%的氣體，并能提供一定的氣道正壓效果，維持黏膜上皮纖毛系統(tǒng)與黏液正常分泌功能，促進肺泡復張等作用，不僅可以明顯改善患者的氧合和呼吸窘迫癥狀，而且與NIPPV相比，HFNC具有簡便操作性及良好的耐受性，不影響患者的進食及正常的咳嗽咳痰，能明顯提高患者的舒適度與依從性。本研究結(jié)果顯示，使用HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯改善重型COVID-19患者的氧合指標，并且能明顯降低氣管插管率及縮短OI<300 mmHg時間，進而可縮短患者的總住院時間，而且其治療有效率也明顯高于傳統(tǒng)氧療。因此HFNC可以在重型COVID-19的治療中大力推廣。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HFNC組治療24 h后PaCO2較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。我們也觀察到在我院收治的重型COVID-19患者疾病發(fā)展過程中，部分患者在疾病早期即出現(xiàn)輕度CO2潴留，其中有2例患者的PaCO2甚至超過50 mmHg，在既往SARS的研究中也觀察到重癥患者出現(xiàn)CO2潴留和肌酶升高[13]，考慮其原因除了與重型COVID-19患者早期即出現(xiàn)多發(fā)肺部實變[14]，導致肺泡換氣不足引起早期CO2潴留外，也可能與病毒感染導致呼吸肌疲勞及呼吸肌受損有關(guān)。本研究中2例PaCO2明顯升高的患者經(jīng)改為NIPPV后PaCO2可恢復至正常，提示重型COVID-19患者治療過程中若出現(xiàn)難以糾正的PaCO2升高，可考慮更改為NIPPV改善CO2潴留。此外，HFNC組患者在治療48 h后血pH值較治療前上升，但尚未出現(xiàn)堿中毒，考慮原因可能為呼吸頻率加快導致過度通氣有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療24、48 h后PaO2、OI較治療前均無明顯差異，考慮原因是重型COVID-19患者的疾病早期肺部病變即出現(xiàn)迅速進展，呼吸功能嚴重受損導致短期內(nèi)氧合指標持續(xù)惡化，提示我們除了保證氧供外，也要積極針對肺部病變進行治療，如考慮使用糖皮質(zhì)激素抑制肺部滲出、使用藥物抑制細胞因子風暴等。在重型COVID-19患者的治療過程中，不管使用何種氧療方法，都必須密切監(jiān)測患者血氣結(jié)果和氧合情況變化，隨時做好氣管插管和有創(chuàng)通氣的準備。

本研究的不足之處是本研究為回顧性分析，且由于條件限制，納入研究的病例數(shù)有限，未來可通過增加樣本量及設計高質(zhì)量的RCT試驗來進一步驗證本研究結(jié)論。