王鵬， 葉丹， 鄭則廣

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院(廣東廣州 510120)

口罩在呼吸道病毒性傳染病爆發(fā)流行中是公眾最重要的個人防護用品，此次新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間，巨大的消耗量和國內(nèi)幾乎飽和的產(chǎn)能，充分說明了使用口罩的重要性。與此同時，口罩的種類繁多，國家和國際標準適用的場景有所不同，在選擇和使用上容易存在誤區(qū)。尤其是不同健康狀況人群在不同環(huán)境下如何科學地選擇、兒童如何合理使用口罩、如何兼顧理性節(jié)省防護資源？結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引》(肺炎機制發(fā)[2020]20號)，本文從以下幾個方面進行了系統(tǒng)論述。

1 中國新型冠狀病毒感染疫情

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例COVID-19[1-2]患者，隨后疫情迅速蔓延開來，短期內(nèi)波及多個省份，我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類呼吸道傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)宣布新型冠狀病毒的正式名稱為SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)[4]，包括發(fā)熱、咳嗽、喘憋等嚴重程度不等的呼吸道和肺部感染癥狀，以及腹瀉等消化道癥狀。根據(jù)COVID-19的發(fā)病特征和傳播途徑，針對疫情相關(guān)工作的實際需要和臨床上選擇使用的常見問題，進行專題論述。

2 新型冠狀病毒的傳播途徑及其預(yù)防

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在的經(jīng)氣溶膠傳播也可能是傳播途徑[5]。氣溶膠傳播是指飛沫在空氣懸浮過程中失去水分后剩下的蛋白質(zhì)和病原體組成的核，形成飛沫核，可以通過氣溶膠的形式漂浮至遠處，造成遠距離的傳播。氣溶膠顆粒可帶有電荷，且顆粒比較大，通常>10 μm、50 μm以上的最多。

預(yù)防吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠和洗手是最重要的預(yù)防措施。

3 口罩的防護結(jié)構(gòu)及其過濾原理

3.1 一次性(普通)醫(yī)用口罩和醫(yī)用外科口罩 采用3層設(shè)計(阻水層、過濾層、抗?jié)駥?，帶有鼻夾的設(shè)計有利于提高密封性。外層為無紡布或超薄聚丙烯熔噴材料層，可防止飛沫進入口罩里面；中層為超細聚丙烯纖維熔噴材料層，對5 μm顆粒阻留率>90%；內(nèi)層為普通衛(wèi)生紗布或無紡布層，貼近口鼻以吸收呼出氣體的水分。符合YY 0469-2011《醫(yī)用外科口罩》標準要求的外科口罩產(chǎn)品可有效抵抗合成血液穿透。

3.2 醫(yī)用防護口罩(N95口罩、KN95口罩) 與醫(yī)用外科口罩相比，N95口罩在結(jié)構(gòu)上做了優(yōu)化，其核心過濾層的層數(shù)更多。N95/KN95口罩的過濾效率為98.1%；外科口罩的過濾效率為38.8%。3M、霍尼韋爾等生產(chǎn)商通過靜電處理來增強纖維的過濾能力，而且形狀設(shè)計更適合使用者臉形和增加密封性，使得口罩的防護性能要更好一些。需要注意的是，KN95口罩沒有抗?jié)駥?，在密切接觸患者時，需要加戴有抗?jié)駥拥耐饪瓶谡帧?/p>

3.3 熔噴非織造布實現(xiàn)過濾功能的機制 一次性(普通)醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩和N95口罩之所以能夠有效防病毒，關(guān)鍵在于它們的核心過濾層均由一層熔噴非織造布構(gòu)成，該熔噴非織造布是一種以聚丙烯為材料，由許多縱橫交錯的纖維以隨機方向?qū)盈B而成的膜，纖維直徑范圍在0.5～10 μm。雖然新型冠狀病毒尺寸很小，在100 nm左右，但是病毒無法獨立存在，其傳播途徑主要有分泌物和打噴嚏時的飛沫，而飛沫的大小在5 μm左右。熔噴非織造布實現(xiàn)過濾功能的機制[6]如下： (1)慣性碰撞：存在較大慣性的大顆粒遇到過濾纖維時，由于慣性而無法改變方向，因此會撞擊纖維并附著在纖維上。(2)攔截：顆粒大小比纖維空隙大的，將被纖維攔截過濾。(3)擴散：當粒子尺寸極小時，受隨機粒子運動(小粒子的布朗運動)控制，運動方向脫離氣流方向，碰到纖維時被吸附。(4)靜電吸引：當纖維上存在靜電荷時，纖維上的靜電荷對顆粒會產(chǎn)生靜電黏附。高溫、水洗、紫外線照射、光照等會造成口罩靜電的損失，從而影響過濾效率。

4 醫(yī)用口罩的常見種類與選擇

4.1 常見口罩類型 包括帶呼氣閥的口罩、一次性(普通)醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩、N95口罩、KN95口罩。其中N95口罩和KN95口罩的過濾功能基本一致，它們的特點見表1。

表1 常用口罩類型及其特點

4.2 如何選擇口罩類型 COVID-19疫情時期不同患者人群根據(jù)健康狀況選擇口罩，見圖1。眾所周知，新型冠狀病毒對有心肺基礎(chǔ)疾病的患者更易感，感染后也更傾向于惡化，但同時要注意佩戴口罩會增加吸氣和呼氣阻力，同時口罩的材料可有致敏性，因此凡有心肺功能異常者，最好佩戴沒有呼氣阻力的口罩；因佩戴時間長的，由于口罩呼氣中的水分導致吸氣阻力增加，一旦出現(xiàn)吸氣費力，需要及時更換；如佩戴后因吸氣費力出現(xiàn)呼吸頻率增快、低氧血癥的，可以先安置經(jīng)鼻吸氧的鼻導管，再佩戴口罩；對于存在支氣管哮喘和過敏體質(zhì)的，需要注意佩戴后是否咳嗽、喘息和皮膚過敏，一旦出現(xiàn)這些癥狀，需立刻停止使用。兒童因不會清楚表達或配合口罩的佩戴，容易在單獨使用時產(chǎn)生一定的風險。

5 口罩的保存、更換、消毒與重復使用

5.1 保存及清洗 如需再次使用口罩，可將其懸掛在潔凈、干燥通風處，或?qū)⑵浞胖迷谇鍧崱⑼笟獾募埓??？谡中鑶为毚娣?，避免彼此接觸，并標識口罩使用人員；醫(yī)用標準防護口罩不能清洗，不建議使用酒精及消毒劑噴灑、蒸鍋及電烤箱加熱的方法消毒口罩，應(yīng)按照醫(yī)療垃圾進行處理。

5.2 更換 醫(yī)用標準的防護口罩(醫(yī)用標準的防護口罩、醫(yī)用外科口罩)均有使用期限，口罩專人專用，人員間不能交叉使用。高風險人員在結(jié)束工作、中途進餐(飲水)、入廁等脫下防護裝置后，重新進入需更換；口罩若被患者血液、呼吸道/鼻腔分泌物，或其他體液污染，要立即更換(拋棄)；較高風險人員在接診高度疑似患者后需及時更換；其他風險類別暴露人員佩戴的口罩可反復多次使用。口罩更換前應(yīng)按規(guī)程洗手，佩戴時避免接觸口罩內(nèi)側(cè)?？谡殖霈F(xiàn)臟污、變形、損壞、有異味時需及時更換；一般來講，如果口罩沒有明顯臟污、變形，可以不必4 h一換。

5.3 消毒 口罩在生產(chǎn)過程中一般使用環(huán)氧乙烷進行消毒，消毒過程一般需要8～12 h。還需要進行一段時間的解析,直到環(huán)氧乙烷殘留達標后方可使用。

靜電是口罩過濾機制之一，高溫、水洗、紫外線照射、光照等會造成口罩靜電的損失，從而影響過濾效率。

口罩在醫(yī)院使用過程中不建議消毒。美國國家職業(yè)安全與健康研究所(NIOSH)建議[7]：N95口罩只要“保持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性，并且過濾材料沒有受到物理損壞或弄臟”，就可以重復使用，不需要消毒。嘗試對口罩進行消毒可能會損壞其“結(jié)構(gòu)和功能完整性”。

5.4 口罩重復使用的注意事項 疫情期間，一般不主張口罩重復使用。但是鑒于口罩來源受限、疫情時間長、大多數(shù)人佩戴時不直接接觸患者、累積佩戴時間不超過4 h，因此可以考慮口罩重復使用。這就需要正確處置用過的口罩，在通風處晾曬，并紫外線照射30 min，并限制僅由本人繼續(xù)使用。需注意：經(jīng)紫外線照射，口罩靜電損失，過濾效率下降，對于要求高的環(huán)境，如接觸可疑呼吸道傳染病患者時，不能使用。

以下情況時的口罩必須更換：(1)被血液、呼吸道或鼻腔分泌物或其他體液污染，或變臟、有異味，或出現(xiàn)破損變形時；(2)前次佩戴已經(jīng)因通氣阻力大而呼吸費力時(通氣阻力的增加會增加使用者的呼吸負擔)；(3)佩戴期間，近距離接觸過有發(fā)熱咳嗽癥狀者、疑似病例、無癥狀感染者、COVID-19密切接觸者和居家醫(yī)學觀察者；(4)前次佩戴去過醫(yī)院，特別是新型冠狀病毒感染病房或發(fā)熱門診；(5)可能被污染的口罩。

6 如何處理用過的口罩

6.1 在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的口罩 目前，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用后的一次性醫(yī)用口罩作為“醫(yī)療廢物”管理，必須扔進黃色的垃圾袋內(nèi)。

6.2 居民使用后的口罩 根據(jù)謹慎原則，從最大原則保護公眾的生命和健康角度出發(fā)，建議把用過的一次性口罩用酒精噴霧或84消毒液稀釋成1∶99消毒后，放進塑料袋或密封袋扎緊袋口扔進“其他垃圾”垃圾桶內(nèi)。

6.3 居家觀察和集中隔離的群眾使用后的口罩 在就診或接受調(diào)查處置時，將使用過的口罩放置于密封袋中封口后交給相關(guān)工作人員，由工作人員代為處置。

6.4 對于短時間使用過的口罩(比如出門取快遞，倒垃圾之類的) 為了節(jié)約物資，可以將口罩晾掛在通風處，或者在取下口罩時，用手捏住邊緣處干凈面朝內(nèi)對折，然后用干凈的紙巾包裹，留待下次使用；對于持續(xù)使用時間超過4 h的口罩，由于中間過濾層吸附了呼出氣體水分，過濾功能降低甚至丟失，需要晾曬，不能直接對折留用(切記在此過程中不能接觸外部污染面及內(nèi)部干凈表面，防止污染。)