張 瑞，韓明鋒，張玲玲，廖 巧（.阜陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽 3605； .阜陽市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽 3605）

抗菌藥物濫用是導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生的主要原因，其不合理使用已成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點問題，圍術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍。 圍術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物不僅不能預(yù)防術(shù)后感染，還會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。 為此，提高外科圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平已成為藥事管理委員會重要管理內(nèi)容之一，特別加強(qiáng)對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的管理［1］。Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性合理使用對預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生起到了尤為重要的作用［2-5］。 通過前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象較為突出。 為了提高骨科圍術(shù)期使用抗菌藥物的合理率，阜陽市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師結(jié)合實際情況和外科圍術(shù)期合理用藥檢查指標(biāo)，制定了綜合藥學(xué)干預(yù)細(xì)則。 本研究探討了臨床藥師干預(yù)骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院PASS 系統(tǒng)和銀江系統(tǒng)，隨機(jī)調(diào)取2016 年1—2 月出院的50 份骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷作為第1 研究組，以同樣的方法隨機(jī)抽取2017 年1—2 月符合上述條件的50 份病歷作為第2 研究組，2018 年1—2 月符合上述條件的50 份病歷作為第3 研究組，2019 年1—2 月符合上述條件的50 份病歷作為第4 研究組。

1.2 方法

1.2.1 判斷依據(jù)：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》［6］《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》［7］和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》（2010 年版）［8］等，從用藥指征、藥物選擇及用藥療程等方面制訂合理用藥評價細(xì)則。

1.2.2 制訂干預(yù)管理措施：（1）成立干預(yù)管理小組。 干預(yù)管理小組是我院藥事管理委員會下設(shè)的合理用藥小組，其人員組成包括醫(yī)務(wù)科科長、骨科主任、感染管理科主任、藥劑科主任及臨床藥師等，具體負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實施。 （2）干預(yù)方案的制訂。干預(yù)管理小組組織院內(nèi)相關(guān)專家，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》［6］以及結(jié)合我院實際工作情況，詳細(xì)制訂骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理措施，并定期檢查實施情況。 （3）持續(xù)對骨科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 臨床藥師定期對骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點評，將點評結(jié)果反饋至干預(yù)管理小組形成終評結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，通報結(jié)果印刷成書定期在院辦公會上分發(fā)給科主任、護(hù)士長，要求科主任傳達(dá)到責(zé)任醫(yī)師。 臨床藥師對用藥問題進(jìn)行針對性梳理并制成課件對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，能夠達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WPS 2019 表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行輸入、整理，采用SPSS Statistics 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況比較

抗菌藥物預(yù)防使用率從第1 研究組患者的66.00%顯著降至第4 研究組患者的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；抗菌藥物使用合理率從第1 研究組患者的39.39%明顯升至第4 研究組患者的80.00%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1—2。

表1 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率比較Tab 1 Comparison of preventive application rate of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

表2 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物合理率比較Tab 2 Comparison of rational preventive application rate of antibiotics for typeⅠincision in orthopedic surgery among four groups

2.2 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時間和用藥療程比較

四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時間和用藥療程比較見表3。

表3 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時間和用藥療程比較［例（%）］Tab 3 Administration time and course of preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups［cases（%）］

2.3 四組患者的住院時間和費(fèi)用比較

四組患者的住院時間和費(fèi)用比較見表4。

2.4 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇比較

四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇比較見表5。

2.5 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況比較

部分患者病歷抗菌藥物預(yù)防性使用不合理表現(xiàn)形式有多種，如同時存在藥物選擇不合適、檔次高和用藥療程不恰當(dāng)?shù)龋什缓侠碛盟幥闆r使用例次數(shù)表示。 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況比較見表6。

表4 四組患者的住院時間和費(fèi)用比較Tab 4 Comparison of length of stay and cost among four groups

表5 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇比較Tab 5 Comparison of categories selection of preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

表6 四組患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況比較Tab 6 Comparison of irrational preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

3 討論

干預(yù)前，骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，藥物選擇存在主觀隨意性，用藥療程不恰當(dāng)，存在療程過長等問題。 通過干預(yù)，抗菌藥物預(yù)防性使用率從第1研究組的66.00%降至第4 研究組的30.00%，說明對骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的綜合干預(yù)取得了一定成效。 合理用藥評價細(xì)則明確規(guī)定，預(yù)防金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌時，可選擇頭孢唑林鈉或頭孢呋辛鈉［9］。 嚴(yán)格把關(guān)用藥指征可以避免過度用藥，將有助于提高圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平，但忽視其很可能會造成過度使用和耐藥菌株產(chǎn)生。 還有研究結(jié)果證實，對于無高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)患者，預(yù)防性使用抗菌藥物與術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作在預(yù)防術(shù)后切口感染發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［10］。本研究中，經(jīng)過干預(yù)，骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率降至30.00%，低于李海霞等［11］（46.24%）、潘京京等［12］（39.25%）的報道，稍低于史慶豐等［13］報道的上海多家醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率（32.60%）。 從研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分病歷使用檔次較高的頭孢替安或頭孢孟多，還發(fā)現(xiàn)極少數(shù)病例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用萬古霉素預(yù)防術(shù)后感染，個別病例預(yù)防用藥錯誤選擇氟氯西林、頭孢西丁鈉及哌拉西林他唑巴坦鈉，從減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及藥物循證學(xué)方面考慮，均不推薦使用上述藥品。

避免術(shù)后感染的重要措施包括合理應(yīng)用抗菌藥物，明確預(yù)防用藥指征可避免濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生［14］。 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動開展以來，我國抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度均呈逐年降低趨勢，2016 年的研究數(shù)據(jù)顯示，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為54.8%，其中Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率為38.6%［15］。 我院對抗菌藥物的臨床應(yīng)用制定了一系列綜合管理辦法與干預(yù)措施，臨床藥師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院管理辦法。 本研究探討了臨床藥師對骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，干預(yù)后，第4 研究組患者預(yù)防用藥率為30.00%，恰好符合相關(guān)規(guī)定［16］。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在預(yù)防用藥療程過長的情況，不恰當(dāng)延長治療時間是術(shù)后耐藥菌產(chǎn)生的誘發(fā)因素。 經(jīng)過臨床藥師干預(yù)，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥療程基本符合規(guī)定，預(yù)防用藥合理率較干預(yù)前明顯改善。

綜上所述，對骨科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物采取藥學(xué)綜合持續(xù)干預(yù)取得了階段性的成效，尤其是第4 研究組在預(yù)防用藥指征的把握、縮短用藥療程及藥物恰當(dāng)選擇等方面均較第1 研究組明顯改善，促進(jìn)了臨床合理用藥水平的提高，縮短了用藥療程，降低了患者住院總費(fèi)用。 今后仍將持續(xù)干預(yù)，擴(kuò)大外科科室點評范圍，加大點評力度。