張倩楠，裴藝芳，盛雅莉，倪 倩，譚 玲（北京醫(yī)院藥學(xué)部，國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730）

品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC）主要是指按照一定的活動程序，運用各種品管手法來解決工作現(xiàn)場或管理等方面所發(fā)生的問題，同時運用統(tǒng)計學(xué)工具，以PDCA 循環(huán)（計劃、執(zhí)行、檢查和行動）理論指導(dǎo)整體的管理活動［1-2］。 目前，QCC 理論在醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要的持續(xù)提高工作質(zhì)量、減少差錯的作用［3-6］。 靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）制定了詳細(xì)的管理制度及相關(guān)操作規(guī)程，管理、控制各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量［7］。 然而，梳理近4 年來北京醫(yī)院PIVAS 的用藥差錯（medication errors，ME），發(fā)現(xiàn)存在ME 遺漏上報、未進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計分類和未采取全面有效的措施等問題，導(dǎo)致相同的ME 長期重復(fù)出現(xiàn)。 鑒于PIVAS 工作環(huán)節(jié)多、配制好的輸液直接供患者輸注的高風(fēng)險工作特點，開展降低調(diào)配藥品差錯率的管理活動很有意義［7］。 本次QCC 管理活動于2019 年3—7 月進(jìn)行，現(xiàn)將實施效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考相關(guān)文獻(xiàn)［8］，收集2019 年3 月的藥品調(diào)配差錯件數(shù)作為QCC 活動前的數(shù)據(jù)。 記錄ME，分為取藥錯誤，擺藥錯誤，藥品破損，標(biāo)簽錯誤，配制錯誤，分、合藥錯誤，退藥錯誤，上藥錯誤和審方錯誤等。 差錯率＝差錯組數(shù)／總調(diào)配醫(yī)囑組數(shù)×1 000‰；差錯百分比＝差錯組數(shù)／合計差錯組數(shù)×100%。2019 年3 月，PIVAS 共調(diào)配醫(yī)囑為25 295 組，發(fā)生藥品調(diào)配差錯組數(shù)279 件，差錯率為11.03‰，見表1。

表1 QCC 活動前PIVAS 藥品調(diào)配差錯匯總Tab 1 Summary of errors on drug dispensing before QCC

1.2 方法

成立QCC，選定活動主題，在自愿參與的原則下成立了PIVAS 品管圈。 成員共10 名，1 名主任藥師為輔導(dǎo)員，1 名副主任藥師為督導(dǎo)員，1 名主管藥師為圈長，1 名藥師為圈密，其中6名藥師為圈員。 圈名叫“榮耀聯(lián)盟”，諧音“溶藥聯(lián)盟”，即沖配、溶解藥品，在PIVAS 無菌操作配制藥品是很重要的工作環(huán)節(jié)。在輔導(dǎo)員和督導(dǎo)員的帶領(lǐng)下，通過全員投票表決，在提出的主題中，選定降低PIVAS 調(diào)配差錯率為本次活動主題。 依據(jù)QCC活動的步驟，逐項開展計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化的活動項目［9］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擬定活動計劃

通過甘特圖擬定QCC 活動的計劃，全體圈員參與其中，以甘特圖繪制活動計劃表，并將計劃表置于QCC 公告欄處，確定各步驟所使用的品管手法及負(fù)責(zé)人，見表2。 2019 年2 月選定主題，擬定好計劃；3 月把握現(xiàn)狀，填寫查檢表；4 月設(shè)定目標(biāo)，查找原因，制定和實施對策；5 月實施對策；6 月確認(rèn)效果。 由圈長控制、管理活動進(jìn)度，定期組織開展QCC 會議，與圈員討論、交流，解決問題。

2.2 調(diào)配差錯率目標(biāo)的確定

繪制柏拉圖，取藥錯誤、擺藥錯誤和藥品破損的差錯組數(shù)占總差錯組數(shù)的80.29%，依照“80／20 法則”，選定上述3 個差錯作為本次QCC 活動的改進(jìn)項目，見圖1。 調(diào)配差錯率的改善目標(biāo)值：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值-改善值＝現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力＝6.51‰。

圖1 QCC 活動前PIVAS 調(diào)配差錯的柏拉圖Fig 1 Pareto Diagram of errors on drug dispensing before QCC

2.3 查找原因，明確主要原因

QCC 活動計劃的甘特圖總體情況見表2。 運用頭腦風(fēng)暴法、特性要因圖的方法［10］，全體圈員群策群力，分別從人員、管理、環(huán)境、軟件和物品5 個方面開始查找分析取藥錯誤、擺藥錯誤和藥品破損的原因，分別見圖2—4。 通過主要原因分析，得出工作流程簡單、工作模式不合理、責(zé)任心不強及培訓(xùn)不到位是產(chǎn)生差錯的主要原因，見表3。

表2 QCC 活動計劃的甘特圖總體情況Tab 2 Gantt chart of QCC activity

2.4 制定和實施對策

針對查找出的主因，通過舉手表決的方式，選用可行的對策，運用PDCA 循環(huán)理論，實施執(zhí)行。

2.4.1 針對主因工作流程簡單實施對策：（1）計劃階段。 制定了具體的對策，包括零支安瓿的打包藥應(yīng)有包裝；成品輸液出倉，應(yīng)“一藥一筐”；確認(rèn)打包藥的拿藥簽字流程；相似藥品相應(yīng)的貨位調(diào)整。 （2）實施階段。 明確實施負(fù)責(zé)人，于5 月第1 周實施完成。 （3）效果確認(rèn)階段。 全體人員均知曉并且按照新的要求操作，在規(guī)定的時間內(nèi)，熟練掌握，并考核。 （4）對策

處置階段。 納入本部門2019 年新增的流程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2.4.2 對責(zé)任心不強的實施對策：（1）計劃階段。 制定了具體的對策，包括落實崗位職責(zé)、定期頭腦風(fēng)暴的方式座談。（2）實施階段。 明確實施負(fù)責(zé)人，于5 月第1、2 周實施完成。（3）效果確認(rèn)階段。 定期的座談與學(xué)習(xí)增加了相互溝通與反饋問題的機會，不斷強化崗位職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)自己的問題，加強責(zé)任心。 （4）對策處置階段。 將定期的學(xué)習(xí)和明確職責(zé)納入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及制度。

圖2 取藥錯誤要因分析Fig 2 Reasons for drug taking errors

圖3 擺藥錯誤要因分析Fig 3 Reasons for drug putting errors

表3 調(diào)配差錯的主要原因分析Tab 3 Main reasons for error of drug dispensing

2.4.3 針對工作模式不合理實施對策：（1）計劃階段。 制定了具體的對策，包括按照藥品品種進(jìn)行配制、啟用配制設(shè)備和明確貼簽機、分揀機的使用操作方法。 （2）實施階段。 明確實施負(fù)責(zé)人，于5 月第3、4 周實施完成。 （3）效果確認(rèn)階段。 實施品種集中配制，節(jié)約配制耗材，大大減少了配制差錯，提高了配制效率；建立微信群，及時分享儀器設(shè)備問題及解決方案。（4）對策處置階段。 實施新的工作模式，修訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及制度中工作模式相關(guān)部分。

2.4.4 針對培訓(xùn)不到位實施對策：（1）計劃階段。 制定了具體的對策，包括反復(fù)加強對最易出錯的形似音似藥品的學(xué)習(xí)、熟練使用醫(yī)院信息系統(tǒng)及PIVAS 軟件系統(tǒng)、完善設(shè)備的使用、病房咨詢問題如何解答、定期差錯分享以及非整支藥物使用劑量的計算問題等相關(guān)培訓(xùn)，制訂制度培訓(xùn)表，定期開展。（2）實施階段。 明確實施負(fù)責(zé)人，于5 月第3、4 周實施完成。（3）效果確認(rèn)階段。 按照培訓(xùn)的課表，按時培訓(xùn)，人員的學(xué)習(xí)熱情高漲，解決了實際工作的問題，提高了工作操作的熟練度。（4）對策處置階段。 在不斷更新培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，長期堅持按時培訓(xùn)。

圖4 藥品破損要因分析Fig 4 Reasons on drug damage errors

2.5 調(diào)配差錯率、目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率

通過3 個月的QCC 管理的運行，2019 年6 月PIVAS 調(diào)配藥品差錯率降至5.69‰，低于目標(biāo)改善值6.51‰；4 月、5 月和6 月的調(diào)配藥品差錯率與QCC 管理前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。 目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后-改善前）／（目標(biāo)值-改善前）×100%＝118.14%；進(jìn)步率＝（改善前-改善后）／改善前×100%＝48.41%。

表4 QCC 活動前后PIVAS 調(diào)配藥品差錯率比較Tab 4 Comparison of error rate of drug dispensing before and after QCC

2.6 其他成果

依據(jù)對待4 個主因分別采用的有效措施，通過QCC 會議全體圈員的討論，最終PIVAS 新增了5 項工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，包括PIVAS 下送藥品調(diào)配，按品種集中調(diào)配，配制設(shè)備類、貼簽機及分揀機的使用操作規(guī)程；修訂了2 項工作制度，其中包括配置設(shè)備類、貼簽機及分揀機中的工作模式與工作制度［11］。QCC 活動3 個月后，設(shè)置最高分和最低分，計算平均分［12］。 結(jié)果顯示，圈員們在溝通配合、解決問題能力、凝聚力、責(zé)任感、積極性、愉悅感、和諧度和品管手法等方面的評分都明顯提高，見圖5。

3 討論

圖5 QCC 活動后的雷達(dá)圖Fig 5 Radar diagram after QCC

通過實施QCC 管理方法，特別是采用甘特圖、柏拉圖和主要原因分析圖等直觀有效的方法，保障PDCA 循環(huán)理論的有效運行［13］；以及定期召開QCC 會議，對管理活動出現(xiàn)的各類問題、應(yīng)對策略及管理方法的學(xué)習(xí)等方面進(jìn)行討論、總結(jié)，明確崗位職責(zé)并不斷進(jìn)行全員培訓(xùn)，最終在降低PIVAS 的調(diào)配藥品差錯率方面取得了顯著成效［13-14］。 同時，優(yōu)化PIVAS 工作模式，增加并完善PIVAS 的管理制度和操作規(guī)程，實現(xiàn)PIVAS 信息化的操作手段，減少了人工的勞動強度和差錯，建立了PIVAS 全流程閉環(huán)管理平臺［15］。 最終在完善相關(guān)操作規(guī)程和制度的同時，鞏固了本次QCC 活動的成果，并在之后的工作中加強執(zhí)行，增強了團隊的凝聚力和和諧度［16］。

本次QCC 活動中，圈員們經(jīng)驗不足，將調(diào)配藥品差錯率的目標(biāo)改善值定得較高；尚有一些差錯問題沒有納入這次的QCC 活動之中，這些差錯的原因及實施對策沒有具體分析；另外，原因分析中，尚有一些非主要原因沒有實施對策分析。 因此，QCC 活動后，調(diào)配藥品差錯依然存在，可進(jìn)行下一次的QCC 活動，進(jìn)一步減少或避免調(diào)配藥品差錯。 實踐證明，QCC活動在降低PIVAS 調(diào)配藥品差錯率方面效果顯著，值得推廣。