董 杰，李海萍，尹玉磊，崔 巖，李 雯，王 凱，修青永（.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，北京0600；.北京市大興區(qū)婦幼保健院兒科，北京 0600）

2009 年，國務(wù)院?jiǎn)?dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。 在改革的進(jìn)程中，作為防治疾病物質(zhì)基礎(chǔ)的藥品和藥學(xué)部門成為了撬動(dòng)改革的關(guān)鍵點(diǎn)。 新醫(yī)改帶來的醫(yī)藥分開、醫(yī)保支付方式改革等政策，使醫(yī)院藥學(xué)部門由多年的利益中心向成本中心轉(zhuǎn)變，改變了醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)理念與服務(wù)范圍，對(duì)于藥師服務(wù)轉(zhuǎn)型與發(fā)展提出了新的要求。 隨著目前醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式不僅要由原先的藥品供應(yīng)型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，還要結(jié)合信息化手段，對(duì)其進(jìn)行整改和優(yōu)化，才能迎接新醫(yī)改的浪潮［1］。 如何應(yīng)對(duì)新形勢(shì)下的挑戰(zhàn)，探索與創(chuàng)新我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式，激活藥師隊(duì)伍的工作熱情，使其成為醫(yī)院用藥管理的核心力量，成為值得關(guān)注和探討的問題。 隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，補(bǔ)償機(jī)制的變革使醫(yī)院對(duì)藥劑科的要求轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ厢t(yī)療、合理用藥。 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）藥劑科通過合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警，協(xié)助醫(yī)院將合理用藥指標(biāo)納入科室績(jī)效管理，使臨床科室更加注重臨床用藥的合理性，降低了患者用藥負(fù)擔(dān)，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2015 年4 月至2019 年3 月我院藥品使用數(shù)據(jù)，即2017 年4 月實(shí)施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前后的藥品數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院總藥品收入、門診藥品收入、住院藥品收入、門診次均藥品費(fèi)用、住院次均藥品費(fèi)用、全院藥占比、門診藥占比和住院藥占比等。

1.2 方法

醫(yī)藥分開綜合改革以來，我院藥學(xué)服務(wù)做出如下轉(zhuǎn)變：醫(yī)院藥師人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式加快服務(wù)信息共享，借力現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)行全樣本處方點(diǎn)評(píng)，充分發(fā)揮藥師作用強(qiáng)化臨床藥學(xué)服務(wù)，狠抓合理用藥管理，改善患者治療效果，嚴(yán)格藥品采購制度，開展藥品集中配送，提高病區(qū)服務(wù)效率。 以2017 年4 月北京市醫(yī)藥分開綜合改革為時(shí)間分界線，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較實(shí)施改革前后我院醫(yī)保藥品費(fèi)用支出情況及患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，首先對(duì)來自正態(tài)總體的實(shí)施改革前后各24 個(gè)月的藥占比進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，通過F檢驗(yàn)得出概率，再經(jīng)t檢驗(yàn)得出概率，檢驗(yàn)實(shí)施改革前后藥占比的差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施改革前后醫(yī)保藥品費(fèi)用支出情況

實(shí)施改革前后我院藥占比統(tǒng)計(jì)量見表1；實(shí)施改革前后我院藥占比獨(dú)立樣本檢驗(yàn)見表2。 由表2 可見，通過F檢驗(yàn)，得出概率P＝0.967＞0.05，即認(rèn)為兩總體方差相等，再經(jīng)t檢驗(yàn)，得出概率P＝0.000＜0.05，因此，實(shí)施改革前后我院藥占比的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)施改革前后我院藥占比統(tǒng)計(jì)量Tab 1 Statistics of medicine proportion in our hospital before and after the implementation of reform

表2 實(shí)施改革前后我院藥占比獨(dú)立樣本檢驗(yàn)Tab 2 Independent sample test of medicine proportion in our hospital before and after the implementation of reform

分別比較實(shí)施改革前的2015 年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月與實(shí)施改革后的2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)雖然醫(yī)院總收入不斷升高，但藥品收入在不斷降低。 我院藥占比由實(shí)施改革前的約50%降至實(shí)施改革后的約30%，基本實(shí)現(xiàn)了北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)藥占比的要求（30%），門診和住院藥占比也維持在一個(gè)合理的水平，醫(yī)院合理用藥水平提高，醫(yī)院總體藥占比降低，見表3。 同時(shí)，通過不斷進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、分析和反饋處方的工作流程，我院處方合理率也穩(wěn)步提升，目前基本維持在約98%。

表3 實(shí)施改革前（2015 年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月）、實(shí)施改革后（2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月）我院各項(xiàng)數(shù)據(jù)Tab 3 Various data of before reform（Apr.2015 to Mar.2016，Apr. 2016 to Mar. 2017） and after reform （Apr. 2017 to Mar. 2018， Apr. 2018 to Mar. 2019） in our hospital

2.2 實(shí)施改革前后患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

通過藥劑科全體藥師的不懈努力，我院藥品費(fèi)用逐年降低，藥品采購貨比三家，在質(zhì)量一致的前提下，選取最便宜的供貨商，藥品采購額由6 億元降至4.5 億元，為醫(yī)院其他醫(yī)療收費(fèi)騰出了醫(yī)保費(fèi)用空間，減少了患者的用藥負(fù)擔(dān)。 實(shí)施改革前后我院各季度次均藥品費(fèi)用變化趨勢(shì)見圖1。 從2015 年4 月至2019 年3 月，我院門診和住院次均藥品費(fèi)用基本上呈逐年降低趨勢(shì)，門診次均藥品費(fèi)用從184 元降至目前的147 元，降低了20.11%；住院次均藥品費(fèi)用從4 600 元降至目前的3 489 元，降低了24.15%，并呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的趨勢(shì)。

圖1 實(shí)施改革前后我院各季度次均藥品費(fèi)用變化趨勢(shì)Fig 1 Variation trend of average drugs cost in each quarter before and after the implementation of reform

3 討論

3.1 醫(yī)保藥品費(fèi)用支出情況

為降低醫(yī)保藥品費(fèi)用支出，我院藥學(xué)人員的結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，具體表現(xiàn)在臨床藥師、門診咨詢藥師等崗位的人員占比增加［2］。 目前，藥劑科共培養(yǎng)具有臨床藥師資質(zhì)人員10 名，2018 年擴(kuò)充了5 名專職臨床藥師，分別參與我院重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸科、腫瘤科、內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科日常查房及臨床合理用藥工作。 臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中主動(dòng)作為，發(fā)揮藥學(xué)特長，從協(xié)助臨床用藥逐步發(fā)展為指導(dǎo)臨床合理用藥，改變醫(yī)患不合理用藥習(xí)慣，通過深入臨床走近醫(yī)護(hù)，幫助醫(yī)院合理控制藥品成本，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量。 門診藥師主動(dòng)干預(yù)超療程、超劑量、超適應(yīng)證或無適應(yīng)證用藥等，減少不合理用藥導(dǎo)致的藥占比升高，構(gòu)建友好共贏的醫(yī)療環(huán)境。

我院狠抓合理用藥管理，改善患者治療效果，于2018 年底上線合理用藥管理軟件，使處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑審核相結(jié)合，變事后分析為事前干預(yù)，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)全處方實(shí)時(shí)審核，有效提高了審方工作效率，顯著提升了處方合理率，大限度攔截了用藥錯(cuò)誤和用藥風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者用藥安全［3］。 同時(shí)，利用信息系統(tǒng)對(duì)臨床用藥進(jìn)行權(quán)限管理，如抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理，特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)行會(huì)診制度和審批制度，輔助用藥實(shí)行限量及限科室使用，?？朴盟帉?shí)行?？漆t(yī)師權(quán)限限制，對(duì)重復(fù)掛號(hào)開藥和分解處方開藥等情況進(jìn)行控制［4］。 其次，重視對(duì)醫(yī)師用藥觀念的引導(dǎo)，使其樹立“合理用藥”的觀念，按照安全、高效、經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的原則用藥［5］；藥劑科根據(jù)各臨床科室的用藥情況制定合理的用藥指標(biāo)，將控制藥占比全面納入醫(yī)院績(jī)效考核，將藥占比的完成情況與科室績(jī)效全面掛鉤。

嚴(yán)格藥品采購制度，提高患者用藥安全性。 藥品費(fèi)用過快增長是由多種原因造成的，新藥的購入就是其中一個(gè)關(guān)鍵影響因素［6］。 因此，我院嚴(yán)格藥品采購制度，會(huì)對(duì)所有要引進(jìn)的新藥的價(jià)格、作用、用法和先進(jìn)性與同類品種進(jìn)行比較，經(jīng)過藥事管理委員會(huì)討論通過后才可引進(jìn)。 同時(shí)，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，對(duì)高級(jí)別、高價(jià)格抗菌藥物限量采購，對(duì)輔助用藥、中成藥和中藥注射劑的管理也實(shí)行限量采購。

開展藥品集中配送，提高病區(qū)服務(wù)效率。 為全面提升醫(yī)院的服務(wù)能力，配合醫(yī)院搞好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，全面貫徹醫(yī)院“一切以患者為中心”“全方位服務(wù)臨床”的服務(wù)理念，更好地減少護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，控制服務(wù)成本，我院?jiǎn)?dòng)了支持優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，開展藥品集中配送工作，安排專職配送人員為各病區(qū)的長期醫(yī)囑藥品進(jìn)行配送。 此項(xiàng)工作可確保我院31 個(gè)病區(qū)藥品配送需求，開展的“送藥到臨床科室”的新服務(wù)至少可以減少30 余名護(hù)理人員，為醫(yī)院節(jié)約更多成本支出，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，使其有更多的時(shí)間回歸患者。

我院藥學(xué)服務(wù)模式不斷轉(zhuǎn)變，分別對(duì)比實(shí)施改革前的2015年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月與實(shí)施改革后的2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)院總收入不斷升高，但藥品收入在不斷降低。我院藥占比由實(shí)施改革前的約50%降至實(shí)施改革后的約30%，基本實(shí)現(xiàn)了北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)藥占比控制在30%的要求，門診和住院藥占比也維持在一個(gè)合理的水平，提高了醫(yī)院合理用藥水平，極大降低了醫(yī)院醫(yī)保藥品費(fèi)用支出。

3.2 患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

在藥品“零加成”政策之后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面被徹底改變，醫(yī)院、藥學(xué)人員與藥品的經(jīng)濟(jì)關(guān)系被削弱［7］。 同時(shí)，醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的逐步推進(jìn)和疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）付費(fèi)制度的全面推開，對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為、醫(yī)院收入產(chǎn)生了巨大的影響，也讓醫(yī)院藥師在成本控制方面有了新的價(jià)值體現(xiàn)。 藥品消耗醫(yī)保定額費(fèi)用卻不帶來收益，成為醫(yī)院的運(yùn)營成本，醫(yī)院運(yùn)營不能再單純依靠增加藥品收入求效益，必須創(chuàng)新藥事管理方式，堅(jiān)持合理診療，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，提高服務(wù)效率，降低藥費(fèi)成本，健全醫(yī)療行為激勵(lì)約束機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制［8］。

面對(duì)新的醫(yī)改形勢(shì)，在患者和醫(yī)院對(duì)高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)需求旺盛之時(shí)，我院依照國家和北京市的醫(yī)改政策要求，不斷探索新形勢(shì)下的醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展路徑，延伸藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵，持續(xù)推進(jìn)藥事管理工作在醫(yī)改中的重要作用，以促進(jìn)患者合理用藥為工作重點(diǎn)，為提高藥學(xué)服務(wù)水平和質(zhì)量而努力。

自2014 年起，借助醫(yī)院信息管理手段，我院藥劑科就開始探索全樣本處方點(diǎn)評(píng)工作，開展全方位藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)控，并在實(shí)踐中不斷細(xì)化和完善。 以降低藥占比為契機(jī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，推出了大處方管理制度，規(guī)定門（急）診處方口服藥費(fèi)用＞300 元或門（急）診處方注射劑費(fèi)用＞400 元的處方即被判定為大處方（不包括中藥飲片處方），對(duì)符合大處方規(guī)定的處方及醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，每日匯總和公示。 同時(shí)，推出了中藥處方點(diǎn)評(píng)管理制度，明確規(guī)定西醫(yī)師開具的處方中中成藥不能超過2 種［9］。 藥劑科每月匯總?cè)焊髋R床科室主要用藥問題，同臨床科室進(jìn)行反饋溝通。 處方合理率作為考核指標(biāo)，被納入科室績(jī)效管理體系，對(duì)于存在典型不合理用藥問題的科室及個(gè)人，醫(yī)院給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)及行政處罰。

充分發(fā)揮藥師作用，強(qiáng)化臨床藥學(xué)服務(wù)。 臨床藥師主動(dòng)服務(wù)于臨床，每日參加所負(fù)責(zé)臨床科室的查房工作，關(guān)注患者的臨床診斷、用藥情況、療效情況和特殊藥品使用情況等，在查房過程中積極與臨床醫(yī)師和患者進(jìn)行溝通，記錄患者的病情變化及用藥情況，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為臨床提供合理用藥信息及用藥建議，與醫(yī)師共同探討治療方案的調(diào)整［10］。 臨床藥師還通過開展藥物咨詢、提供藥物信息來促進(jìn)醫(yī)藥合作，設(shè)立臨床藥學(xué)室電話為藥物咨詢專線，全天為醫(yī)師及患者提供用藥咨詢服務(wù)，進(jìn)行藥物知識(shí)的科普宣傳，使用藥更加安全、有效和經(jīng)濟(jì)。在院內(nèi)辦公自動(dòng)化系統(tǒng)“藥物警戒”專題中，臨床藥師收集藥學(xué)知識(shí)和信息每月匯總后定期發(fā)布，使臨床醫(yī)師也可以在第一時(shí)間了解用藥信息。 同時(shí)，開展了全院住院運(yùn)行病歷的合理用藥點(diǎn)評(píng)工作，每月2 次向問題科室反饋不合理用藥信息，對(duì)當(dāng)月持續(xù)不改正的問題，作為典型用藥問題提交醫(yī)院合理用藥組審核處理。 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)也是臨床藥師的日常工作之一，協(xié)助臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)予以妥善處理，減輕危害，匯總反饋藥品不良反應(yīng)信息情報(bào)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［11］。

通過的不懈努力，從2015 年4 月至2019 年3 月，我院門診和住院次均藥品費(fèi)用基本上呈逐年降低趨勢(shì)。 門診次均藥品費(fèi)用從184 元降至目前的147 元，降幅達(dá)20.11%；住院次均藥品費(fèi)用從4 600 元降至目前的3 489 元，降幅達(dá)24.15%，并呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的趨勢(shì)。 藥師在通過加強(qiáng)合理用藥，降低藥品使用數(shù)量和藥品費(fèi)用，降低醫(yī)院總體醫(yī)保費(fèi)用支出，進(jìn)而控制醫(yī)院運(yùn)行成本方面發(fā)揮著越來越重要的作用。

近年來，我院全體藥學(xué)人員逐步轉(zhuǎn)變觀念和職能，不斷成長蛻變，充分發(fā)揮藥師特有的藥學(xué)專業(yè)特長，努力提高醫(yī)院藥事管理水平，積極探索建立了新形勢(shì)下公立醫(yī)院的藥事管理體系，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)生了深層次、根本性的變革，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展取得了開創(chuàng)性的成就。 但在未來仍需在改革中不斷突破前行，讓藥學(xué)人員真正成為合理用藥的倡導(dǎo)者、安全用藥的保障者和經(jīng)濟(jì)效益的創(chuàng)造者。