覃國統(tǒng)，黃麗珍，吳勝君，錢慶文，韋潤鋒（.河池市第三人民醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 547000；2.清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 58055）

質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是胃酸分泌的高特異性抑制劑，能夠特異性阻斷胃壁細胞分泌胃酸循環(huán)的終末環(huán)節(jié)，從而減少胃酸分泌，療效確切。 PPI 作為治療、預防用藥，臨床適應證較廣泛，其使用率呈快速升高趨勢［1-2］。 目前，臨床上常用的PPI 有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和艾普拉唑等6 個品種的口服制劑和注射劑，包括原研藥品和仿制藥品［3］。 2015 年，《應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識（2015）》發(fā)表，促進了PPI在應激性潰瘍防治中的合理應用［4］。 隨著臨床廣泛應用，PPI過度使用、藥物相互作用和長期用藥的安全性等問題頗受關注，有文獻報道指出，中外臨床過度使用PPI 問題突出［5-6］。 為此，本研究探討了臨床藥師對不合理應用PPI 現(xiàn)象的干預效果，為臨床安全用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)收集河池市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）干預前（2016 年7 月15 日、8 月15 日、9 月15 日）和干預后（2017 年7 月15 日、8 月15 日、9 月15 日）使用PPI 的所有住院患者相關信息。

1.2 方法

采用橫斷面研究方法，對干預前后的相關情況進行回顧性對比分析，包括總住院患者數(shù)、PPI 使用涉及的5 個品種、使用率排序居前5 位的科室和PPI 使用率。

1.3 干預措施

調取干預前使用PPI 患者的姓名、性別、臨床診斷、手術名稱、PPI 的用法及用量和聯(lián)合用藥情況，分析PPI 臨床使用中存在的問題。 針對存在的問題，臨床藥師進行干預：以PPI藥品說明書為標準，參照《應激性潰瘍防治專家建議》（2015 年版），制定PPI 臨床預防性使用標準，嚴格掌握預防性用藥指征和用藥療程，預防用藥的患者必須有預防用藥臨床適應證。 患者可預防性使用注射用PPI 的情況：（1）高齡（年齡≥65 歲）；（2）嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷，胸部、腹部復雜、困難大手術等）；（3）合并休克或持續(xù)低血壓；（4）嚴重全身感染；（5）并發(fā)多器官功能障礙綜合征、機械通氣＞3 d；（6）重度黃疸；（7）合并凝血機制障礙；（8）臟器移植術后；（9）長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；（10）1 年內有潰瘍病史；（11）大面積腦梗死、腦出血、嚴重顱腦外傷和嚴重顱內感染。 對預防性使用PPI 的病歷進行重點監(jiān)控、點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前橫斷點居前5 位的臨床科室干預前后PPI 使用情況變化

干預前，總住院患者數(shù)為1 693 例，使用PPI 的患者共458 例，PPI 使用率為27.05%；其中，PPI 合理使用率為52.40%（240／458），不合理使用率為47.60%（218／458）；不合理主要表現(xiàn)為無指征用藥（143 例，占不合理用藥病例數(shù)的65.60%）、預防用藥不適宜（48 例，占不合理用藥病例數(shù)的22.02%）和聯(lián)合用藥不適宜（24 例，占不合理用藥病例數(shù)的11.02）；PPI 使用率排序居前5 位的科室為消化內科、脊柱關節(jié)外科、重癥醫(yī)學科、腫瘤科和中醫(yī)科。 干預后，總住院患者數(shù)為2 095 例，使用PPI 的患者共179 例，PPI 使用率為8.54%；其中，PPI 合理使用率為68.16%（122／179），不合理使用率為31.84%（57／179）；與干預前相比，消化內科PPI 使用率降低了42.74%，脊柱外科PPI 使用率降低了93.78%，腫瘤科PPI 使用率降低了33.85%，中醫(yī)科PPI 使用率降低了34.75%，見表1。

表1 干預前橫斷點居前5 位的臨床科室干預前后PPI 使用情況變化［例（%）］Tab 1 Changes of application of PPI in the top 5 clinical departments before and after intervention［cases（%）］

2.2 干預前后PPI 各品種使用情況變化

干預前，我院住院患者使用的PPI 涉及5 個品種，共483 例次，使用頻率最高的品種為注射用奧美拉唑鈉（267 例次，占55.28%），其次為注射用泮托拉唑鈉（165 例次，占34.16%）；干預后，我院住院患者使用的PPI 涉及4 個品種，共182 例次，使用頻率最高的品種為注射用奧美拉唑鈉（126 例次，占69.23%），其次為注射用泮托拉唑鈉（45 例次，占24.72%），見表2。

表2 干預前后PPI 各品種使用情況變化［例次（%）］Tab 2 Changes of application of various PPI before and after intervention［case-times（%）］

2.3 干預前后患者基本情況及PPI 使用情況比較

干預前后，住院患者性別、年齡、平均住院日、治愈率和死亡率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，住院患者PPI使用率明顯低于干預前，PPI 合理使用率明顯高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后患者基本情況及PPI 使用情況比較Tab 3 General data of inpatients and application of PPI before and after intervention

3 討論

胃酸分泌是人體固有的生理功能，其與很多生理活動相關，只有在預防和治療某些消化道疾病，需要調高胃內pH時，才需要抑制胃酸分泌。 PPI 是一類相對比較安全的胃酸分泌抑制劑，但過度使用也會引起鈣、鎂等電解質代謝混亂，增加感染風險等不良結果，應引起足夠重視［7-9］。 對消化道胃酸相關疾病用藥指征掌握不夠準確，容易導致PPI 治療性濫用［10］。 對胃腸道出血的恐懼、不重視抑酸治療不良反應和不熟悉應急性潰瘍預防用藥指征是PPI 預防性濫用的主要原因［11］。 制定PPI 臨床用藥標準、嚴格控制預防用藥指征和嚴格執(zhí)行專項處方點評制度等干預措施，可以有效降低PPI 使用率，提高PPI 臨床合理應用水平，節(jié)約資源，降低醫(yī)療成本和風險［12］。

本調查中，干預前住院患者PPI 使用率為27.05%，與文獻報道基本一致［3］；PPI 不合理使用率為47.60%，高于文獻報道（34.00%）［13］。 在不合理用藥患者中，無指征用藥占65.60%，預防用藥不適宜占22.02%，說明臨床用藥指征掌握不夠好。干預后，住院患者PPI 使用率為8.54%，PPI 不合理使用率為31.84%，均較干預前明顯降低， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 說明經(jīng)過臨床藥師的干預，PPI 的臨床使用合理性得到改善。

預防性過度使用PPI 是世界難題［14-15］。 本研究中，干預前PPI 使用率排序居前5 位的科室中，除消化內科外，其余科室多為預防性使用PPI；此外，還存在有無指征、超說明書用藥，如診斷為“膝關節(jié)炎”“頸椎病”，使用注射用奧美拉唑治療等。 干預后，PPI 使用率排序靠前科室的PPI 使用率均大幅降低，其中脊柱關節(jié)外科PPI 使用率降低最為明顯。

我院住院患者使用的PPI 涉及5 個品種，使用頻率最高的品種為注射用奧美拉唑，其次為注射用泮托拉唑。 奧美拉唑為第1 代PPI，其特點是給藥生物利用度個體差異大，易受食物或其他藥物影響。 泮托拉唑是第3 代PPI，與奧美拉唑相比，泮托拉唑的生物利用度高，并保持穩(wěn)定，不受攝入食物及抗酸藥的影響，與通過肝藥酶CYP 系統(tǒng)代謝的其他藥物的相互影響較奧美拉唑少，無論是從安全性還是從有效性方面考慮，泮托拉唑都優(yōu)于奧美拉唑。 本調查結果顯示，干預前后，第1 代PPI 奧美拉唑的使用頻率排序均居首位，而有效性和安全性更高的第3 代PPI 泮托拉唑的使用頻率僅為前者的1／2。 奧美拉唑為國家基本藥物目錄中唯一的PPI，這是其使用頻率高不可忽視的原因；此外，臨床醫(yī)師在選擇藥物時多按習慣選用，對藥物安全性和有效性的關注仍存在不足，臨床藥師應加大這方面的醫(yī)囑、處方點評力度，作好正確引導。

本調查中，干預前住院患者PPI 注射劑使用率為89.44%，明顯高于文獻報道（43.24%）［5］。 對住院患者而言，注射劑的用藥依從性好，使醫(yī)師更傾向于選用注射劑。 有研究結果表明，胃液pH＞4 時可以達到預防應激性潰瘍的目的［16］；大多數(shù)PPI 口服制劑給予常用量，90%的患者24 h 內胃液pH 可達該水平，按早晚餐前0.5 h 給藥，胃內pH 達標率會更高［17］。 對于無口服障礙、擇期手術并有預防應激性潰瘍適應證的患者，均可使用口服藥，達到預防目的。 對于術后患者，一旦可接受腸內營養(yǎng)，應停止PPI 的預防性使用［10］。 與口服給藥相比，靜脈給藥過程較為復雜，需要開放靜脈通道、人工護理，增加了醫(yī)療安全風險和醫(yī)療成本，口服給藥則使用方便，降低了人力成本，節(jié)約了醫(yī)療資源。 注射劑過度使用，不僅會增加醫(yī)療負擔和醫(yī)療風險，也會增加臨床治療工作量，增加患者的經(jīng)濟負擔，應引起重視。

干預前后患者年齡、性別分布相似。 干預后，PPI 使用率大幅降低，合理使用率顯著提高，而患者平均住院時間、治愈率及死亡率與干預前相似，說明干預后減少PPI 的使用并沒有影響患者的治療效果。

臨床藥師的干預可促進PPI 的臨床合理應用［3，18］。 但是，臨床上仍然存在用藥指征掌握不夠熟練、藥物選擇不合理等問題。 在今后的工作中，臨床藥師應加強對臨床醫(yī)師相關知識的培訓，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平；定期開展專項調查，加大對相關醫(yī)囑的點評力度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，以提高醫(yī)療安全性，降低醫(yī)療風險。 受研究方法的制約，本調查未能對PPI 臨床用藥療程、不良反應進行評價，需要進一步探討。

綜上所述，臨床藥師對臨床不合理用藥的主動干預，能有效提升臨床醫(yī)師合理用藥意識，減少不合理用藥行為，提高療效，降低醫(yī)療安全隱患，值得推廣。

（致謝：本文得到廣西醫(yī)科大學姜岳明教授和臺北振興醫(yī)院教學研究部董道興教授的指導幫助，在此表示感謝）