楊 婧，陳妮娜，曹邦偉#（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腫瘤中心，北京 00050； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院腫瘤中心，北京 000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌發(fā)病率在腫瘤中居第3位，死亡率居第2 位，2018 年全球新發(fā)結(jié)直腸癌病例180 萬例，死亡88 萬例［1］。 結(jié)直腸癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括食用加工肉制品、飲酒和肥胖［2-3］。 有學(xué)者研究結(jié)果表明，結(jié)直腸癌檢測指標(biāo)不應(yīng)局限于癌胚抗原（CEA）等腫瘤標(biāo)志物，血清同型半胱氨酸（Hcy）是腫瘤發(fā)生的高危因素，也可能具有預(yù)測結(jié)直腸癌病情進(jìn)展的價(jià)值［4］。 惡性腫瘤的發(fā)生被認(rèn)為與不可逆的基因序列改變及可逆的表觀遺傳學(xué)修飾相關(guān)［5-6］。表觀遺傳學(xué)研究非DNA 序列改變所導(dǎo)致的可遺傳的基因表達(dá)水平變化主要包括DNA 甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控、染色質(zhì)重塑和基因沉默等。 Hcy 是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是葉酸缺乏的敏感指標(biāo)。 Hcy 水平升高可導(dǎo)致體內(nèi)DNA異常甲基化［7］。 近年來已有研究結(jié)果證實(shí)，血清Hcy 與結(jié)直腸癌的發(fā)生及分期有一定相關(guān)性，但目前臨床尚未有血清Hcy評估轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）治療效果的臨床研究。 基于此，本研究通過對76 例mCRC 患者治療前后血清Hcy 水平進(jìn)行分析，評估Hcy 與mCRC 治療效果的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018 年2 月至2019 年5 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腫瘤中心收治的76 例mCRC 患者進(jìn)行研究。 76 例mCRC 患者中，男性41 例，女性35 例；年齡44 ～73 歲，平均年齡（52.67±5.13）歲；其中腺癌49 例，其他組織學(xué)類型包括黏液癌24 例、印戒細(xì)胞癌3 例；肝轉(zhuǎn)移25 例，肺轉(zhuǎn)移21 例，腹膜轉(zhuǎn)移16 例，其他部位轉(zhuǎn)移14 例；左半結(jié)腸癌51 例，右伴結(jié)腸癌25 例。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌，臨床分期為Ⅳ期［結(jié)直腸癌分期參考國際抗癌聯(lián)盟／美國癌癥聯(lián)合會(huì)TNM 分期系統(tǒng)（2017 年第8 版）］，其中，左半結(jié)腸癌患者KRAS、NRAS 和BRAF 基因中至少有1 個(gè)基因突變；有可評價(jià)療效的靶病灶；體力狀態(tài)評分為0 ～2 分；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月；血常規(guī)、肝腎功能基本正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前曾補(bǔ)充葉酸者；使用培美曲塞、氟尿嘧啶和氨甲喋呤等影響Hcy 代謝的藥物者；大量酗酒者及依從性差者；預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月者；治療過程中出現(xiàn)心腦血管疾病加重者。

1.2 方法

患者均采用mFOLFOX6 方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶）+貝伐珠單抗方案：奧沙利鉑85 mg／m2，靜脈滴注2 h，第1 日；亞葉酸鈣400 mg／m2，靜脈滴注2 h，第1 日；5-氟尿嘧啶400 mg／m2，靜脈滴注，第1 日，然后1 200 mg／（m2·d）×2 持續(xù)靜脈輸注，總量2 400 mg／m2，輸注46 ～48 h；貝伐珠單抗5 mg／kg，靜脈注射，第1 日；每2 周重復(fù)。 持續(xù)時(shí)間為8 周，每2 周用藥1 次，共4 個(gè)周期（2 個(gè)月）。

1.3 觀察指標(biāo)

由醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)患者治療4 個(gè)周期后血清CEA、癌抗原199（CA199）、癌抗原125（CA125）及Hcy 水平。 采集所有患者空腹靜脈血2 ml，離心、取上清液用血清Hcy 試劑盒（德國德賽診斷系統(tǒng)有限公司）進(jìn)行檢測；采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy 水平。 采用電化學(xué)發(fā)光法檢測CEA、CA199 和CA125 水平。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療4 個(gè)周期后由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）評定臨床療效。 完全緩解（complete remission，CR）：結(jié)直腸癌腫瘤病灶完全消失，且無復(fù)發(fā)，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)4 周處于正常范圍。 部分緩解（partial remission，PR）：持續(xù)4 周或者以上結(jié)直腸癌腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%。 疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：結(jié)直腸癌腫瘤病灶最大徑之和縮?。?0%，增大＜20%。 疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：出現(xiàn)新病灶或者病灶最大徑之和增大≥20%。 客觀緩解病例數(shù)＝CR 病例數(shù)+PR 病例數(shù)；疾病控制病例數(shù)＝CR 病例數(shù)+PR 病例數(shù)+SD 病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級資料采用有序Logistic 回歸分析；相關(guān)性分析采用Spearman 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床療效

治療4 個(gè)周期后，評定76 例晚期結(jié)直腸癌患者的臨床療效，其中，PR 21 例，SD 36 例，PD 19 例；客觀緩解率為27.63%，疾病控制率為75.00%。

2.2 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平與臨床療效的關(guān)系

經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，與治療前比較，治療后PR 患者的CEA、CA199 和Hcy 水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前比較，治療后SD 患者的CEA、Hcy 水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前比較，治療后PD 患者的CA199、CA125 和Hcy 水平明顯升高，差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平與臨床療效的關(guān)系（±s）Tab 1 Relationship between clinical efficacy and CEA， CA199， CA125 and Hcy levels before and after treatment（±s）

表1 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平與臨床療效的關(guān)系（±s）Tab 1 Relationship between clinical efficacy and CEA， CA199， CA125 and Hcy levels before and after treatment（±s）

指標(biāo)SD（n＝36）PR（n＝21）PD（n＝19）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P CEA／（ng／ml） 207.24±339.05 65.26±102.88 2.463 0.023 216.53±436.02 262.99±468.22 -3.76 0.001 194.44±436.86 207.60±434.63 -1.954 0.066 CA199／（U／ml） 213.83±348.16 74.48±94.25 2.169 0.042 192.20±443.14 243.55±565.91 -1.319 0.196 192.93±365.12 294.94±471.73 -2.112 0.049 CA125／（U／ml） 29.96±18.09 24.49±10.40 1.605 0.124 30.26±37.98 34.99±44.30 -1.516 0.139 28.36±26.62 34.80±36.60 -2.181 0.043 Hcy／（μmol／L） 15.34±5.42 12.62±6.14 3.065 0.006 15.23±4.88 16.48±6.07 -2.11 0.042 15.54±5.05 19.66±5.24 -2.321 0.032

2.3 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化值Δ與臨床療效關(guān)系的有序Logistic 回歸分析

有序Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，治療前后Hcy 水平的差值Δ1和治療前后CEA 水平的差值Δ2是臨床療效的風(fēng)險(xiǎn)因素，差值越大，臨床治療效果越差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化值Δ 與臨床療效關(guān)系的有序Logistic 回歸分析Tab 2 An ordered logistic regression analysis of the relationship between clinical efficacy and the change values （Δ） of CEA，CA199， CA125 and Hcy before and after treatment

2.4 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化值Δ與臨床療效的相關(guān)性

將上述研究中CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化值Δ 進(jìn)行排序編秩，同時(shí)將臨床療效根據(jù)PR、SD 和PD 進(jìn)行編秩，采用Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化值Δ 與臨床療效的相關(guān)性由大至小依次為CEA＞CA199＞Hcy＞CA125，見表3。

表3 治療前后CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化值Δ 與臨床療效的相關(guān)性Tab 3 Correlation between clinical efficacy and the change values （Δ） of CEA， CA199， CA125 and Hcy before and after treatment

3 討論

近年來，伴隨著國內(nèi)外醫(yī)療水平的提升，mCRC 的治療水平也有了顯著提高，其中一線治療方案mFOLFOX6 方案+貝伐珠單抗靶向治療是臨床治療結(jié)直腸癌的重要方法［8-10］。 但是，在該方案治療過程中可能發(fā)生化療耐藥性。 因此，需要更多有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)。 Hcy 是與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的含硫基非必須氨基酸，主要是在ATP 以及甲基轉(zhuǎn)移酶直接作用下由甲硫氨酸產(chǎn)生。 近年來國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果表明，Hcy 水平升高與結(jié)直腸癌的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)［11-16］。 體內(nèi)甲基化水平影響腫瘤發(fā)生，甲基化逆轉(zhuǎn)劑有進(jìn)一步研究空間［17-18］。 除Hcy代謝紊亂與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)外，Hcy 的氧化損傷反應(yīng)也可能是其參與腫瘤發(fā)生的重要作用機(jī)制。 Chen 等［19］在腦缺血性線粒體功能障礙大鼠模型中發(fā)現(xiàn)Hcy 介導(dǎo)了氧化損傷反應(yīng)，而腫瘤發(fā)生的作用機(jī)制與Hcy 介導(dǎo)的氧化損傷反應(yīng)有密切關(guān)聯(lián)，Hcy 可能通過磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（phosphorylated signal transduction and activator of transcription 3，pSTAT3）參與了惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。 Wang 等［20］發(fā)現(xiàn)，Hcy 代謝產(chǎn)物Hcy-硫代內(nèi)酯可損害DNA 損傷修復(fù)，促進(jìn)腫瘤的形成。

本研究對mCRC 患者血清CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平與治療效果的相關(guān)性進(jìn)行了深入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平與評估m(xù)FOLFOX6 方案+貝伐珠單抗治療mCRC 的療效具有一定的相關(guān)性，治療后，PR 患者的血清CEA、CA199 和Hcy 水平明顯降低，PD 患者的血清CA125、CA199 和Hcy 水平明顯升高，與治療前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 經(jīng)有序Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清CEA、Hcy 水平的變化是臨床療效的風(fēng)險(xiǎn)因素，即治療后血清CEA、Hcy 水平升高越多，臨床治療效果越差；反之，兩者降低越多，臨床治療效果越好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 本研究還采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)分析了治療前后血清CEA、CA199、CA125 和Hcy 水平的變化與臨床治療效果的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)相關(guān)性由大至小排序?yàn)镃EA＞CA199＞Hcy＞CA125。 有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者化療后血清中Hcy 水平升高有引起血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，血栓事件為腫瘤患者常見并發(fā)癥，因此，檢測Hcy 水平是很有必要的。

綜上所述，mCRC 患者的血清CEA、CA125、CA199 和Hcy水平與臨床療效密切相關(guān)，可有效評估治療效果。 腫瘤標(biāo)志物和血清Hcy 水平的檢測在mCRC 治療效果動(dòng)態(tài)監(jiān)測、療效評估等方面有著較佳的可行性，臨床價(jià)值較高，有待推廣。