楊麗霞，董鳳林，趙 雯，蔡曉峰，周夢(mèng)琦

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215006）

目前乳腺癌已成為威脅中國(guó)女性健康的首要疾病，隨著民眾健康意識(shí)的提高及超聲檢查的普及，早期乳腺癌的檢出率亦不斷提高[1]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papilloma, BIP）是由導(dǎo)管上皮增生突入導(dǎo)管內(nèi)形成乳頭狀生長(zhǎng)的一種良性腫瘤，但有一定的惡變幾率[2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）也稱(chēng)導(dǎo)管內(nèi)原位癌，屬于早期乳腺癌，是指來(lái)源于乳腺導(dǎo)管上皮，僅局限于導(dǎo)管壁，但并未突破基底膜的非浸潤(rùn)性的癌[3]。這兩種疾病在臨床治療及預(yù)后有顯著差異。但這兩者在部分聲像圖上存在交叉，導(dǎo)致兩者難以鑒別[4]，因此將其聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行分析比較，歸納總結(jié)各自特點(diǎn)，以期提高超聲診斷的準(zhǔn)確率，為臨床提供可靠依據(jù)，從而改善患者預(yù)后、提高患者生存率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2017年1月—2019年10月被病理證實(shí)的58 例BIP及49 例DCIS患者，所有患者均為女性，BIP發(fā)病年齡(43.12±13.54)歲；DCIS發(fā)病年齡(53.31±12.61)歲。BIP病灶最大長(zhǎng)徑(10.51±5.00)mm；DCIS病灶最大長(zhǎng)徑(21.45±12.01)mm。所有病人均于術(shù)前1 周內(nèi)行高頻乳腺超聲檢查。

1.2 儀器與方法 使用Philips iU22、Esaote MyLab ClassC型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)：L12-5、LA523，探頭頻率5～12 MHz、4～13 MHz，選擇預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件，調(diào)節(jié)儀器、優(yōu)化參數(shù)使圖像完整清晰。讓患者取仰臥位，雙手上舉充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩。使用多普勒超聲對(duì)乳腺進(jìn)行多切面掃查，用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述與記錄。包括：病灶大小、形態(tài)、邊緣、回聲、血流信號(hào)、有無(wú)鈣化及導(dǎo)管擴(kuò)張。采用Adler[5]半定量法對(duì)血流分級(jí)：0級(jí)：病灶內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：血流少，僅見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)：中等血流，有1條超過(guò)腫塊半徑的血管；Ⅲ級(jí)：血流信號(hào)豐富，血管相交成網(wǎng)，血管數(shù)量≥4條。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58 例BIP中3 例誤診為乳腺癌，3 例誤診為纖維瘤，2 例誤診為乳腺病，1 例誤診為沉積物，診斷符合率為84.48%（49/58）；49 例DCIS中3 例誤診為BIP，3 例誤診為乳腺病，2 例誤診為纖維瘤，診斷符合率為83.67%（41/49）。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.013，P＝0.909）。

兩組病例臨床及聲像圖結(jié)果比較，兩者在發(fā)病年齡、病灶大小、形態(tài)、鈣化、血流及周?chē)鷮?dǎo)管擴(kuò)張比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩者在是否有乳頭溢液、發(fā)病數(shù)量、常見(jiàn)部位、回聲類(lèi)型及邊緣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1，圖2，表1）

圖1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。a：超聲所見(jiàn)為乳腺內(nèi)一低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，伴周?chē)鷮?dǎo)管擴(kuò)張；b：彩色多普勒血流信號(hào)Ⅰ級(jí)；c：病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

圖2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌。a：超聲所見(jiàn)為乳腺內(nèi)一低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均勻，有散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；b：彩色多普勒血流信號(hào)Ⅲ級(jí)；c：病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)癌。

表1 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與導(dǎo)管內(nèi)癌臨床及超聲特征比較

3 討論

近年來(lái)，隨著女性對(duì)乳腺疾病重視程度增加，高頻超聲已被廣泛應(yīng)用于乳腺檢查，早期乳腺癌的檢出率也大幅增加。BIP及DCIS臨床表現(xiàn)相似，但BIP屬于良性腫瘤，而DCIS屬于早期乳腺癌，兩者治療及預(yù)后完全不同?，F(xiàn)探討兩者的臨床表現(xiàn)及超聲鑒別診斷，以便于提高患者預(yù)后及生存率。

BIP基本病理變化是導(dǎo)管上皮及間質(zhì)增生，進(jìn)一步形成纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)。其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，目前學(xué)者普遍認(rèn)為與患者體內(nèi)雌激素水平異常增高、孕激素水平減低有關(guān)[6]。DCIS多發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉，導(dǎo)管上皮向不典型增生，再向原位癌發(fā)展的一種特殊類(lèi)型的乳腺癌。其只存在于導(dǎo)管壁基底膜內(nèi)部，并未突破基底膜，未發(fā)生間質(zhì)浸潤(rùn)，其導(dǎo)管基膜仍有良好的完整性。本組資料中DCIS的發(fā)病年齡明顯高于BIP。兩者均多見(jiàn)于乳腺乳暈區(qū)，且單發(fā)多見(jiàn)。DCIS的病灶最大直徑明顯高于BIP，DCIS在聲像圖上多表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，甚至模糊不清，且常侵犯到管壁。這可能與兩者的生長(zhǎng)方式有關(guān)：BIP生長(zhǎng)速度較為緩慢，因此腫塊較小，其膨脹性生長(zhǎng)過(guò)程中形成假包膜，且不破壞管壁，因此腫塊在聲像圖上多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光整；DCIS多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此腫塊生長(zhǎng)較快，較BIP相對(duì)較大，甚至有報(bào)道稱(chēng)最大可達(dá)9 cm，仍局限在導(dǎo)管內(nèi)。但本組資料中BIP被誤診為DCIS的病例中，聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，筆者認(rèn)為這可能由于BIP發(fā)生炎癥、增生等形態(tài)改變，從而形成假性浸潤(rùn)性表現(xiàn)，因此超聲表現(xiàn)不典型。

DCIS在血管生長(zhǎng)因子刺激下，促使病灶的周?chē)蛢?nèi)部形成畸形血管，同時(shí)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，易破壞微細(xì)管道，形成動(dòng)靜脈瘺及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因此血流多豐富；BIP屬于良性腫瘤，不易形成畸形血管，因此其血供相對(duì)DCIS稀疏。本組資料結(jié)果與其一致，DCIS在聲像圖血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的比例要高于BIP。

BIP為良性腫瘤，其內(nèi)部成分一般均勻一致，只有當(dāng)瘤體內(nèi)部組織發(fā)生機(jī)化時(shí)易形成出血壞死或鈣化，此時(shí)瘤體邊緣出現(xiàn)不規(guī)則纖維化，可在管壁上見(jiàn)粗大鈣化，聲像圖上BIP多表現(xiàn)為均勻的低回聲，偶爾在管壁上可見(jiàn)粗大鈣化。而DCIS腫瘤細(xì)胞易發(fā)生變性壞死以及腫瘤細(xì)胞增生活躍，分泌增多，易形成鈣鹽沉積。有報(bào)道稱(chēng)密集呈簇狀的微鈣化提示惡性可能[7]。本組數(shù)據(jù)中，DCIS出現(xiàn)鈣化的發(fā)生率高達(dá)89.66%，DCIS在聲像圖上多以不均質(zhì)微小鈣化且呈聚集性分布為主要表現(xiàn)，因此兩者在聲像圖中是否存在細(xì)點(diǎn)狀鈣化，具有顯著差異。

本研究中58 例BIP中3 例誤診為乳腺癌，3 例誤診為纖維瘤，2 例誤診為乳腺病，1 例誤診為沉積物；49 例DCIS中3 例誤診為BIP，3 例誤診為乳腺病，2 例誤診為纖維瘤。筆者將這些誤診病例進(jìn)行分析，總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①BIP需要與導(dǎo)管內(nèi)分泌物團(tuán)塊相鑒別，分泌物一般呈絮狀，按壓能移動(dòng)，BIP是實(shí)性腫塊，有Ⅰ-Ⅱ級(jí)血流供應(yīng)，分泌物則不會(huì)出現(xiàn)血流信號(hào)，有時(shí)因部分容積效應(yīng)分泌物邊緣可出現(xiàn)血流，可通過(guò)頻譜判斷其血流是否真實(shí)。②當(dāng)導(dǎo)管無(wú)明顯擴(kuò)張時(shí)，由于瘤體位于終末小導(dǎo)管時(shí)，使BIP與DCIS在超聲表現(xiàn)上無(wú)特異性，導(dǎo)管的管壁回聲與瘤體包膜回聲相近，因此BIP與DCIS都容易被誤診為纖維瘤。此時(shí)我們需要多切面放大觀察腫塊外周有無(wú)回聲帶且與導(dǎo)管相連，一般纖維瘤較少出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，且不與導(dǎo)管相連，而B(niǎo)IP與DCIS前后壁都為導(dǎo)管，包膜不完整，尤其DCIS內(nèi)多見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀鈣化，同時(shí)可詢(xún)問(wèn)病史，是否存在乳頭溢液，一般BIP與DCIS易有乳頭溢液病史，而纖維瘤不常見(jiàn)。③當(dāng)瘤體內(nèi)部組織發(fā)生機(jī)化形成出血壞死或鈣化時(shí)，瘤體邊緣出現(xiàn)不規(guī)則纖維化，超聲表現(xiàn)為邊緣不光整，邊界不清晰，這與乳腺癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)較難鑒別，仔細(xì)觀察瘤體內(nèi)部鈣化，BIP多表現(xiàn)為管壁上粗大鈣化，而DCIS多為細(xì)小散在鈣化。如邊緣存在毛刺，多考慮乳腺癌。④當(dāng)DCIS位于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)，因瘤體較小，容易被誤診為BIP，可以適當(dāng)調(diào)節(jié)增益，放大并仔細(xì)觀察瘤體邊緣是否光整，形態(tài)是否規(guī)則，內(nèi)部是否有呈簇狀分布的細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。⑤當(dāng)BIP與DCIS表現(xiàn)為與正常腺體回聲接近時(shí)，易誤診為乳腺病，觀察病灶內(nèi)是否有多發(fā)散在鈣化。實(shí)在難以鑒別時(shí)應(yīng)選擇超聲造影或者超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

綜上所述，高頻超聲對(duì)于診斷BIP與DCIS有重要意義。BIP多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的低回聲，且多可見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管，血流信號(hào)不豐富；DCIS多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲，且多可見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀鈣化，血流信號(hào)豐富；兩者誤診病例中多因聲像圖彼此交叉，導(dǎo)致鑒別診斷困難。本研究中兩者病灶較小，無(wú)放大圖像，回顧性分析效果不佳，同時(shí)本研究樣本量不大，也可能存在假陰性。

由于BIP與DCIS均可有乳頭溢液，臨床鑒別較困難。以往DCIS的診斷主要依靠鉬靶，有報(bào)道稱(chēng)約70%的DCIS能通過(guò)鉬靶上的微鈣化被發(fā)現(xiàn)[8]。但是該檢查有放射性及疼痛感。纖維乳管鏡對(duì)BIP是一種安全有效的檢查方法，能很好地直接顯示導(dǎo)管內(nèi)病變[9]，但其費(fèi)用高，檢查過(guò)程中易發(fā)生感染等風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、多切面、操作方便、短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。因此，高頻超聲作為BIP與DCIS的首選檢查方法，通過(guò)兩者病灶大小、形態(tài)、鈣化、血流及周?chē)鷮?dǎo)管擴(kuò)張等聲像圖比較，能較好地提高診斷率。對(duì)于聲像圖不具備典型特征、難以診斷的病例可行超聲造影及超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢以明確診斷。