王 斌

（蘇州市立醫(yī)院本部急診外科，江蘇 蘇州 215002）

急性上消化道穿孔是一種常見的急腹癥，疾病的發(fā)生主要與飲食不當(dāng)、情緒激動(dòng)、外傷、胃腸檢查等有關(guān)，具有病情嚴(yán)重、發(fā)病迅速等特點(diǎn)，多數(shù)患者的預(yù)后較差[1]。目前，臨床主要是采用穿孔修補(bǔ)術(shù)為急性上消化道穿孔患者治療，雖然開腹手術(shù)的應(yīng)用，可獲得一定的效果，但是其創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，使得腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值得以提高，具有效果好、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[3]。本研究主要對腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療急性上消化道穿孔的效果和對患者生活質(zhì)量的影響作觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年5月—2020年5月急性上消化道出血患者100 例，以簡單隨機(jī)化法分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診存在急性上消化道出血，即存在急性上腹部刺痛、腸鳴音消失或減弱、腹膜刺激征、肝濁音界減少，實(shí)施X線檢查顯示膈下伴有游離氣體，患者存在潰瘍史；(2)簽署了知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要器官功能嚴(yán)重障礙者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；(4)存在上消化道出血、幽門梗阻史者；(5)難以對本研究積極配合者。實(shí)驗(yàn)組（n＝50）中，年齡21～69 歲，平均(45.23±3.69)歲，男35 例，女15 例，胃穿孔患者20 例，十二指腸穿孔患者30 例。對照組（n＝50）中，年齡22～68 歲，平均(44.95±4.01)歲，男36 例，女14 例，胃穿孔患者22 例，十二指腸穿孔患者28 例。2組基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組行開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，置入胃管和導(dǎo)尿管，在全麻下實(shí)施手術(shù)操作，在上腹部作切口，對腹腔探查，于直視下實(shí)施穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，并對引流管留置，術(shù)后2 d將引流管拔出。

實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，置入胃管和導(dǎo)尿管，在全麻下實(shí)施手術(shù)操作，協(xié)助患者保持為頭高腳低位，于臍下緣作小切口，進(jìn)行人工氣腹的建立，在腹腔處，將腹腔鏡插入實(shí)施探查，無損傷情況下，于劍突下偏左側(cè)，將Trocar置入。吸引器將患者腹腔內(nèi)的滲液和膿液抽吸干凈，之后牽拉肝臟。查找具體的穿孔位置，以可吸收線實(shí)施8字縫合，或?qū)嵤╅g斷全層縫合，修補(bǔ)處實(shí)施大網(wǎng)膜覆蓋處理，并進(jìn)行固定。仔細(xì)檢查縫補(bǔ)處，若無滲漏，則實(shí)施生理鹽水沖洗，并將沖洗液吸凈。若患者的滲出液較多，則在小網(wǎng)膜孔處，進(jìn)行引流管的留置，術(shù)后1 d內(nèi)將引流管拔除。

2組患者在術(shù)后均接受常規(guī)胃腸減壓、禁食、抗感染等干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對2組手術(shù)指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生情況作觀察，并分析2組術(shù)前、術(shù)后炎癥因子指標(biāo)水平的差異性。手術(shù)指標(biāo)：主要為手術(shù)出血量、手術(shù)用時(shí)、排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥：主要為腹腔膿腫、切口出血、切口感染、幽門梗阻、再穿孔等。炎癥因子：主要為白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），以酶聯(lián)免疫吸附法對以上指標(biāo)水平檢測。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 21.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)指標(biāo)水平分析 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)水平分析（±s）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)水平分析（±s）

組別 n 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 排氣時(shí)間（h） 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 50 21.06±5.74 66.12±11.47 35.02±7.61 2.68±0.70 8.01±2.54對照組 50 35.34±6.05 85.78±10.34 44.05±9.23 4.56±0.64 14.06±2.33 t值 12.108 9.002 5.338 14.016 12.411 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 2 組炎癥因子水平分析 2組術(shù)后IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎癥因子水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后炎癥因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 2組炎癥因子水平分析（±s）

表2 2組炎癥因子水平分析（±s）

組別 n IL-6（pg/mL） TNF-α（g/L） hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組 50 15.83±2.49 10.04±2.06 3.02±0.78 0.61±0.30 9.34±1.82 4.34±1.82對照組 50 16.02±3.51 12.36±2.14 3.10±0.96 1.57±0.36 9.50±1.79 5.26±1.69 t值 0.312 5.523 0.457 14.486 0.443 2.619 P值 0.756 0.001 0.648 0.001 0.659 0.010

2.3 2 組并發(fā)癥情況分析 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，較對照組并發(fā)癥發(fā)生率20.0%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.061，P＝0.014）。（表3）

表3 2組并發(fā)癥情況分析[例(%)]

3 討論

急性上消化道穿孔患者在疾病發(fā)生后，若不能接受及時(shí)有效治療的干預(yù)，則較易出現(xiàn)膿毒血癥、腹膜炎等并發(fā)癥的情況[4]。開腹修補(bǔ)術(shù)是對急性上消化道穿孔治療的常用方法，雖然可獲得一定的效果，但是其創(chuàng)傷大，患者的出血量多，較易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的情況，影響患者的免疫功能和代謝情況，且術(shù)后恢復(fù)速度較慢，應(yīng)用有著一定的局限性[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，使得腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)大，其具有出血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，且對患者腸道屏障功能、免疫功能、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響小，可更好促進(jìn)患者預(yù)后的改善[6]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后炎癥因子水平低于對照組；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，較對照組并發(fā)癥發(fā)生率20.0%低。表明腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用，可降低患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間，且可對炎癥因子水平更好地控制。腹腔鏡下手術(shù)治療，其視野范圍廣，能夠更好地對腹腔積液觀察，從而徹底沖洗；手術(shù)切口小，可降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]；腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)操作，可降低對患者腸道的影響，從而對腹腔梗阻等的發(fā)生率控制；實(shí)施治療的過程中，器械性牽拉的相關(guān)作用較小，可對炎癥因子的生成控制[8]。

綜上所述，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于消化道穿孔患者的治療中，可縮短患者治療康復(fù)的時(shí)間，降低手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，且可更好控制炎癥因子水平，對患者預(yù)后的改善有著積極的意義。