劉學敏，王海強，錢海蓉

（南京中醫(yī)藥大學附屬張家港市中醫(yī)院普通外科，江蘇 張家港 215600）

乳腺癌在女性癌癥疾病中比較常見，發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢，已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問題。隨著當前人們生活水平的提高，人們的飲食習慣、生活習慣改變，乳腺癌呈年輕化發(fā)展趨勢，目前每年全球新增167萬 例乳腺癌患者，其中超過52萬 例患者因乳腺癌死亡[1]。在乳腺癌治療中，治療方法較多，包含手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌及靶向治療等方法，但主要方法仍為手術(shù)治療。1924年，Keynes首次采用保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者進行治療，且取得較好的治療效果，自此人們對保乳手術(shù)越來越關(guān)注。且隨后針對乳腺癌保乳手術(shù)與根治手術(shù)也進行了大量的對照研究。Veronesi等[2-3]在其研究中顯示，乳腺癌保乳手術(shù)患者隨訪20 年后，死亡率為26.1%，而根治手術(shù)后隨訪20 年，死亡率為24.3%，無明顯差異，證實了乳腺癌保乳手術(shù)治療的有效性與安全性。本次研究針對70 例早期乳腺癌患者進行研究，對保乳手術(shù)治療的效果進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2012年1月—2015年12月70 例乳腺癌早期患者臨床資料進行回顧分析，其中35 例采用保乳手術(shù)治療患者為觀察組；35 例改良根治術(shù)患者為對照組。病例篩選標準如下：(1)所有患者在術(shù)前通過超聲、鉬靶等檢查手段，排除多中心病灶腫瘤，腫瘤直徑小于3 cm的臨床Ⅰ、Ⅱ期患者。(2)體格檢查患者腋窩淋巴結(jié)有輕微腫大或無腫大，無淋巴結(jié)融合、固定情況。(3)所有患者均為女性，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或臟器損傷。兩組一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（例）

觀察組：均為女性患者，年齡28～60 歲，平均(48.3±5.7)歲，其中3 例患者年齡＜35 歲；腫瘤直徑均小于3 cm，其中4 例腫瘤直徑2～3 cm，31 例腫瘤直徑小于2 cm。腫瘤在乳房外上象限27 例，內(nèi)上象限5 例，外下象限3 例。TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期4 例。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5 例，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者30 例。術(shù)后病理類型為浸潤性導管癌33 例，其他病理類型2 例。

對照組：均為女性患者，年齡30～66 歲，平均(49.2±5.3)歲，其中2 例患者年齡＜35 歲。腫瘤直徑均小于3 cm，其中7 例患者腫瘤直徑2～3 cm，28 例患者腫瘤直徑小于2 cm。23 例患者腫塊位于乳房外上象限，乳房外下象限和內(nèi)上象限各5 例，2 例內(nèi)下象限。TNM分期：Ⅰ期29 例，Ⅱ期6 例。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7 例，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者28例。術(shù)后病理類型為浸潤性導管癌29 例，其他類型6 例。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：根據(jù)腫瘤的部位，確定弧形切口，原發(fā)病灶局部行擴大切除，切除腫瘤及其周圍1.5 cm的乳腺組織，注意保護腫瘤上方的組織，確保乳頭位置以及乳房美觀；結(jié)合術(shù)中冰凍快速病理檢查結(jié)果，確定手術(shù)方案，若切緣呈陽性，再次擴大切除面積，取0.5 cm的乳腺組織做術(shù)中快速病理檢查，結(jié)果呈陽性，再次擴大切除至切緣陰性，若二次病理結(jié)果顯示切緣陽性，立即改為改良根治術(shù)；若切緣呈陰性，內(nèi)、外、上、下、基地放置銀夾固定，確認無出血后，內(nèi)乳區(qū)放置一引流管，外接負壓球，并予以皮膚固定，皮膚予以正常縫合，加壓包扎。更換手套及相關(guān)器械，取腋窩皺襞切口，行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，清掃淋巴結(jié)level I、level Ⅱ水平，保護好胸長、胸背神經(jīng)，胸背動靜脈，將腋窩組織切除，予以仔細止血后，在腋窩放置一引流管，外接負壓球，皮膚予以正常縫合，加壓包扎。

1.2.2 對照組：結(jié)合腫瘤部位、乳房大小及其形態(tài)，確定切口的方向（橫向或縱向）；切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，上方至鎖骨下，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，外側(cè)至背闊肌前緣，下方至腹直肌前鞘上緣，將乳腺組織及胸大肌筋膜從胸大肌表面銳性剝離，結(jié)扎胸廓內(nèi)動脈穿支、肋間動脈穿支，清掃胸大、小肌間淋巴結(jié)（Rotter），保護好下胸肌間神經(jīng)，銳性打開喙鎖筋膜，充分暴露出腋靜脈，結(jié)扎胸外側(cè)靜脈，乳腺動、靜脈，充分暴露肩胛下血管，清掃淋巴結(jié)level Ⅰ、level Ⅱ水平，保護好胸長、胸背神經(jīng)，胸背動靜脈，將整體乳腺組織連同腋窩組織整體移除，予以止血，分別在胸壁內(nèi)側(cè)、腋下各置一引流管，外接負壓球，縫合皮膚，加壓包扎。

1.3 觀察指標 對兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間等進行統(tǒng)計對比；對兩組乳房美容情況進行觀察對比。兩組患者均隨訪3 年，記錄并分別統(tǒng)計其局部復發(fā)、生存率、遠處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比 觀察組患者手術(shù)時間為(93.80±5.955)min，較對照組的手術(shù)時間(127.94±8.224)min明顯縮短；觀察組的患者術(shù)中出血量為(35.60±7.051)mL，較對照組的出血量(59.35±9.499)mL明顯減少；觀察組的住院時間為(10.80±1.106)d，較對照組的住院天數(shù)(13.91±1.344)d明顯縮短。以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

住院時間（d）組別 n 手術(shù)時間（min）出血量（mL）觀察組 35 93.80±5.955 35.60±7.051 10.80±1.106對照組 35 127.94±8.224 59.35±9.499 13.91±1.344 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后美容效果比較 乳房美容效果評價標準：術(shù)后外觀、手感與治療前無明顯差異為優(yōu)；與治療前略有差異，差值在0.8～1.5 cm為良；外觀嚴重變形，手感不佳，差值＞1.5 cm為差[4]。經(jīng)過判定，觀察組患者中27 例患者為優(yōu)，6 例患者為良，2 例患者為差。而對照組是全乳房切除的手術(shù)，不具有美容效果，故全部判定為差，兩組患者的美容效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后美容效果的比較

2.3 兩組患者局部復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和生存率的比較截止至隨訪結(jié)束（隨訪結(jié)束時間：2018年12月31日），觀察組有1 例患者于術(shù)后26 個月出現(xiàn)局部復發(fā)，而對照組無患者出現(xiàn)局部復發(fā)；觀察組有3例患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，對照組中有2 例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；觀察組1 例患者死亡，對照組2 例患者死亡。通過分析，兩組患者的復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者的復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較（例）

3 討論

自20世紀90年代開始，乳腺癌在中國的發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，截止目前，乳腺癌已成為中國女性中最常見的惡性腫瘤，其腫瘤相關(guān)性死亡率也高居第六[5]。過去乳腺癌的治療方式主要是手術(shù)治療，傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)由于需要將患者的整個乳房切除，容易對女性患者的心理造成嚴重創(chuàng)傷。隨著當前人們健康意識的加強，對乳腺癌的認知與預防意識均得到提升，在乳腺癌治療中，也從傳統(tǒng)單一的手術(shù)切除治療轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)切除結(jié)合其它療法的綜合治療。在對患者治療期間，在盡可能減少患者的生理創(chuàng)傷的同時，實現(xiàn)疾病的治療，并對患者乳房外形盡可能進行保留，使患者術(shù)后生活質(zhì)量得到提升，因此，保乳手術(shù)受到廣泛關(guān)注。

本次研究結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間方面，觀察組均低于對照組（P＜0.05），而兩組患者的生存率、局部復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)后美觀情況更是顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由結(jié)果可知，保乳手術(shù)治療效果與改良根治術(shù)相當，均具有良好的治療效果，但前者在手術(shù)用時、手術(shù)創(chuàng)傷和住院時間方面更具有優(yōu)勢；此外，觀察組患者術(shù)后可維持良好的乳房外形，有利于改善術(shù)后生活質(zhì)量。雖然對早期乳腺癌患者治療中，保乳手術(shù)效果顯著，對患者生活質(zhì)量有顯著改善作用，但在術(shù)前，對相關(guān)適應證仍需嚴格把握，包含術(shù)前腋窩淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移但為固定、腫瘤為單發(fā)且直徑≤3 cm、腫瘤位于乳頭乳暈外且距乳暈邊緣≥2 cm、術(shù)中快速病理顯示切緣陰性等。保乳術(shù)后，配合內(nèi)分泌治療、化療、放療等方法，在提高患者生存率的同時，減少腫瘤轉(zhuǎn)移與復發(fā)，本次研究結(jié)果也與國內(nèi)類似相關(guān)報道相符[6-7]。

綜上所述，對早期乳腺癌患者采用保乳手術(shù)治療，乳房外形得到充分保留，減輕了患者術(shù)后的心理負擔，提高生活質(zhì)量。目前國內(nèi)的保乳手術(shù)率并不高，相信隨著經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的進一步提高和社會思想觀念的轉(zhuǎn)變，保乳手術(shù)將成為早期乳腺癌患者的第一選擇，但與此同時，需要嚴格把握保乳手術(shù)的適應證和禁忌證，規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后的綜合治療手段，更好地為患者服務。