黃 群，朱現(xiàn)瑋，嚴(yán) 飛，徐 煒，徐 沁，周志平

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

腰椎管狹窄癥是一種常見的腰椎退行性病變，臨床多表現(xiàn)為長期反復(fù)腰腿痛、間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)行走困難，甚至大小便困難、截癱等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率越來越高。對(duì)于病情較輕的患者，可采取非手術(shù)治療。對(duì)于保守治療無效，嚴(yán)重腰椎滑脫或腰椎側(cè)凸、后凸畸形的患者常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括椎板切除、半椎板切除、椎間融合術(shù)，側(cè)重于完全減壓，臨床上取得了明顯的效果[2]。然而，椎板切除術(shù)可能會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，并經(jīng)常伴隨不同程度的損傷和并發(fā)癥。而且術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后神經(jīng)粘連、脊柱損傷、肌肉損傷等其他并發(fā)癥也可能發(fā)生[3]。此外，老年患者通常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，身體耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且術(shù)后患者需要長期臥床，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)器械的不斷更新，脊柱內(nèi)鏡也正在從椎間盤突出癥的治療轉(zhuǎn)向腰椎管狹窄癥的治療。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療并取得了良好的術(shù)后效果。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者滿意率高等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到患者的青睞[4-5]。該手術(shù)技術(shù)穿過椎孔之間的自然間隙，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小，而且不需要切除椎板和破壞脊柱的穩(wěn)定性。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和改良腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)（PLIF）治療老年性腰椎管狹窄癥，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，為老年性腰椎管狹窄癥的治療提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2019年10月蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院收治的老年性腰椎管狹窄患者78 例，其中男性35 例，女性43 例；年齡50～85 歲。按照患者選取手術(shù)方式不同將其分為微創(chuàng)手術(shù)組（經(jīng)皮椎間孔鏡組，n＝38）和開放手術(shù)組（改良PLIF組，n＝40）。微創(chuàng)手術(shù)組男性14 例，女性24 例，年齡50～85 歲，平均年齡(68.39±9.23)歲。開放手術(shù)組男性21 例，女性19 例，年齡50～79 歲，平均年齡(65.48±8.27)歲。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷為腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療無效的患者，并以側(cè)椎管狹窄為主，主要狹窄節(jié)段在兩節(jié)以內(nèi)；(2)診斷為以腰椎間盤突出為主要癥狀的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)顯示多節(jié)段狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎感染和腫瘤患者；(2)一般情況較差，合并有其他嚴(yán)重的慢性內(nèi)科疾病者；(3)合并精神狀態(tài)異常者，或合并認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：開放手術(shù)組患者行椎板間開窗減壓內(nèi)固定術(shù)。患者全麻后取俯臥位，于病變節(jié)段后正中切口，長約8 cm，切開皮膚、皮下、深筋膜，沿腰背肌筋膜向兩側(cè)推移，縱行劈開后縱韌帶，沿棘突兩側(cè)切斷骶棘肌附麗，以電刀沿棘突、椎板、關(guān)節(jié)突骨膜下向兩側(cè)剝離，推移并顯露椎間小關(guān)節(jié)，確認(rèn)病變椎體無誤，于左右椎弓根開骨道，分別旋入椎弓根螺釘。切除病變節(jié)段椎板，鑿除下關(guān)節(jié)突，用槍鉗沿上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)減壓，仔細(xì)剝離黃韌帶和硬膜囊，處理并切除椎間隙間盤組織，取出髓核，檢查神經(jīng)根活動(dòng)度好，根管及中央管無髓核殘留，椎間隙前方植入碎骨粒，Cage內(nèi)置入碎骨粒，置Cage 1 枚行椎體間植骨融合。安裝連接桿，緊固各連接系統(tǒng)。沖洗切口，止血，檢查硬膜囊周圍無骨粒，神經(jīng)根松解，切口內(nèi)各置入負(fù)壓引流管1枚，逐層縫合切口。

微創(chuàng)手術(shù)組患者行椎間孔鏡下減壓治療。(1)患者取側(cè)臥位，癥狀嚴(yán)重側(cè)在上，采用C臂機(jī)透視，定位腰椎棘突中線及手術(shù)節(jié)段，在距中線8～14 cm范圍內(nèi)進(jìn)行體表定位，局部麻醉。(2)進(jìn)行側(cè)路穿刺：采用關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)，用20 G穿刺針，沿上關(guān)節(jié)突尖部方向穿刺，碰到骨性結(jié)構(gòu)后，將針尖逐漸向下移動(dòng)，出現(xiàn)落空感時(shí)，提示到達(dá)椎間孔，退回穿刺針至關(guān)節(jié)突位置，再次行正側(cè)位X線透視，追加少量局麻藥物。置入導(dǎo)絲后擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)張后，將擴(kuò)張管沿關(guān)節(jié)突再次向下滑移至椎間孔內(nèi)，放入保護(hù)套管，利用保護(hù)套管尖部滑入椎間孔內(nèi)，再次透視確認(rèn)，調(diào)整保護(hù)套管的角度和方向，依據(jù)不同擴(kuò)張管道應(yīng)用配套環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界。(3)置入工作通道并減壓：置入工作管道后應(yīng)用內(nèi)窺鏡探查，如關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)仍對(duì)神經(jīng)根顯露構(gòu)成阻礙，內(nèi)窺鏡監(jiān)視下動(dòng)力磨鉆對(duì)其適度擴(kuò)大，切除部分纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織。(4)進(jìn)一步對(duì)椎管減壓：在側(cè)路內(nèi)窺鏡監(jiān)視下可見穿刺神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶的塌陷并突破黃韌帶至神經(jīng)根背外側(cè)，利用咬骨鉗去除增生肥厚的黃韌帶并對(duì)肥大的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)一步減壓，應(yīng)用動(dòng)力磨鉆打磨骨性增生結(jié)構(gòu)，操作時(shí)側(cè)路內(nèi)窺鏡監(jiān)視下用舌形套筒尖端擋住神經(jīng)根，減少對(duì)神經(jīng)的刺激。最后探查硬膜囊或神經(jīng)根的腹側(cè)、背側(cè)均獲得減壓，上下移動(dòng)內(nèi)鏡有1.5～2 cm長度的減壓范圍，減壓完成的標(biāo)志為硬膜囊恢復(fù)正常搏動(dòng)及外膜血管充盈；硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)正常的形態(tài)和路徑；硬膜囊、行走神經(jīng)根和出口神經(jīng)根的全程減壓；硬膜囊神經(jīng)根周圍恢復(fù)有效空間；無明顯出血?？p合傷口后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)：

1.2.2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.2.2.2 疼痛程度評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3、6、12 個(gè)月記錄視覺疼痛擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）（0 分無痛，10 分劇痛）；術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)估Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[6]。

1.2.2.3 ODI評(píng)分：總分＝(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù))×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.2.3.4 手術(shù)效果評(píng)估：末次隨訪采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)，無疼痛及活動(dòng)受限，恢復(fù)正?；顒?dòng)及工作；良，癥狀大部分緩解，偶爾疼痛，不影響工作及生活；可，癥狀改善，影響工作與生活；差，手術(shù)前后無變化甚至加重，需要再次手術(shù)治療。優(yōu)良率（%） ＝(優(yōu)＋良)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯低于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）Tab.1 Comparison of length of incision, intraoperative hemorrhage, volume of drainage after operation of patients from the two groups

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）Tab.1 Comparison of length of incision, intraoperative hemorrhage, volume of drainage after operation of patients from the two groups

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）開放手術(shù)組 40 200.00±45.32 8.79±0.67 275.00±24.10 14.55±4.55微創(chuàng)手術(shù)組 38 124.10±35.43 0.86±0.62 32.76±12.50 7.82±1.96 t值 8.21 54.18 55.34 8.41 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后優(yōu)23例，良11 例，可4 例，優(yōu)良率為89.47%。開放手術(shù)組術(shù)后優(yōu)17 例，良15 例，可6 例，差2 例，優(yōu)良率為80.00%。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.38，P＜0.05）。

2.3 兩組腰椎疼痛程度、腰椎功能比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但術(shù)后1 年時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2、表3）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分的比較（分，±s）Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores from the two groups

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分的比較（分，±s）Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores from the two groups

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月開放手術(shù)組 40 7.47±0.63 4.68±0.35 3.57±0.33 2.29±0.25 1.51±0.40微創(chuàng)手術(shù)組 38 7.49±0.81 3.75±0.41 2.74±0.37 2.11±0.30 1.43±0.51 t值 0.12 10.79 10.47 2.88 0.77 P值 0.90 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.44

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分的比較（分，±s）Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI scores from the two groups

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分的比較（分，±s）Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI scores from the two groups

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月開放手術(shù)組 40 52.93±1.87 26.98±2.62 16.55±2.45 11.65±1.19微創(chuàng)手術(shù)組 38 53.21±2.00 19.42±1.95 15.74±1.39 11.50±1.35 t值 0.64 14.40 1.78 0.52 P值 0.52 ＜0.05 0.079 0.60

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥 微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.63%；其中1 例出現(xiàn)術(shù)后小腿內(nèi)側(cè)疼痛、麻木，給予脫水劑、地塞米松治療后，癥狀消失。開放手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%；其中3 例出現(xiàn)患肢疼痛、無力情況，經(jīng)保守治療3 個(gè)月后癥狀緩解；2例出現(xiàn)術(shù)后切口感染、愈合不良，經(jīng)換藥、抗感染治療2 周后，恢復(fù)正常，切口愈合。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.67，P＜0.05）。

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因復(fù)雜，通常由腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生和骨贅形成引起[7]。腰椎管狹窄癥可分為中央性狹窄、椎間孔狹窄和側(cè)隱窩狹窄。腰椎管狹窄癥的合理手術(shù)方案是在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下充分減壓，同時(shí)減少對(duì)韌帶和肌肉等軟組織的損害。擴(kuò)大開窗、后路腰椎間融合術(shù)、全麻下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的常用手術(shù)方式[8]。對(duì)于不能耐受全身麻醉的老年患者，局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡減壓可有效提高手術(shù)安全性[9]。同時(shí)，患者在局部麻醉下保持清醒，這使得外科醫(yī)生能夠立即從患者獲得反饋。此外，老年患者常合并有骨質(zhì)疏松，術(shù)后椎弓根螺釘松動(dòng)或椎間融合器移位的發(fā)生概率較高。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行的，對(duì)后部結(jié)構(gòu)的損傷較小，而且不需要額外的輔助內(nèi)固定，已經(jīng)成為腰椎管狹窄的首選治療方式。

Nellensteijn等[10]對(duì)經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的系統(tǒng)回顧顯示，69%～83%的患者報(bào)告結(jié)果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率為0%～8.3%。本研究采用PTED治療腰椎管狹窄癥，比較PTED與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)的療效和安全性。結(jié)果顯示，與開放手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均有明顯改善。PTED治療老年性腰椎管狹窄患者，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短患者住院時(shí)間，說明PTED具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥較少等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。對(duì)比兩組患者不同時(shí)期VAS評(píng)分和ODI評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的疼痛程度和日常生活能力均較術(shù)前有明顯改善，且隨著隨訪時(shí)間的延長逐漸好轉(zhuǎn)，隨訪12 個(gè)月時(shí)，兩組患者疼痛情況基本消失，日常生活能力基本正常；但是組間比較微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分、ODI評(píng)分仍優(yōu)于開放手術(shù)組，且微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療老年性腰椎管狹窄，可明顯改善患者疼痛癥狀，促進(jìn)術(shù)后日常生活能力恢復(fù)，這與其他研究報(bào)道類似[11]。這些結(jié)果證明經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄癥，患者術(shù)后日常活動(dòng)功能恢復(fù)快，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)。在這項(xiàng)研究中，微創(chuàng)手術(shù)組沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦脊液滲漏、出血或神經(jīng)損傷與文獻(xiàn)的結(jié)果基本一致[12-13]，表明PTED治療腰椎管狹窄癥是安全有效的。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)PTED只需要局部麻醉，減少了麻醉劑對(duì)身體造成的損害。此外，由于局部麻醉使患者在手術(shù)過程中保持清醒，外科醫(yī)生可以隨時(shí)與患者溝通。(2)創(chuàng)傷小，皮膚切口僅需8 mm就可滿足手術(shù)要求。手術(shù)過程中不破壞椎旁肌肉或韌帶，也不影響脊柱的穩(wěn)定性。(3)受損的纖維環(huán)可以使用射頻消融技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。由于PTED是在纖維環(huán)之外進(jìn)行的，因此可以最大限度地保持纖維環(huán)的完整性和脊柱的穩(wěn)定性[14]。此外，使用低溫等離子射頻技術(shù)，止血效果好，還能有效地降低術(shù)后神經(jīng)根黏連，減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率；(4)術(shù)后恢復(fù)快，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后第1天即可下地行走，可降低靜脈血栓形成、急性心腦血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后1 個(gè)月即可恢復(fù)正常工作生活。在同類手術(shù)中，PTED對(duì)患者造成的創(chuàng)傷最小，治療效果最好。

但該手術(shù)也存在明顯的不足：(1)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)視野有限，術(shù)中操作難度較大，不能有效地減壓中心狹窄性病變。(2)對(duì)施術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線明顯陡峭。(3)在某些情況下，在經(jīng)椎間孔入路過程中，出口神經(jīng)根可能會(huì)受到刺激，導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙[15]。部分患者術(shù)后仍有反復(fù)的下肢疼痛發(fā)生。因此，經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前進(jìn)行X線片、CT、MRI等檢查，明確責(zé)任椎體節(jié)段。而對(duì)于中央椎管狹窄、多節(jié)段狹窄椎管、腰椎間盤嚴(yán)重鈣化、腰椎滑脫與不穩(wěn)定的患者，由于手術(shù)視野受限等因素，療效欠佳，不建議使用該術(shù)式。

此外，在經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄癥過程中需要注意，老年性腰椎管狹窄常伴有神經(jīng)根管狹窄，手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)中應(yīng)切除增厚的黃韌帶、部分上關(guān)節(jié)突及增生的椎體后壁骨贅，使神經(jīng)根管得到充分減壓。去除病灶后即可觀察到硬膜囊自主搏動(dòng)，患者自覺癥狀得到改善。術(shù)中需注意手術(shù)區(qū)域充分止血。

本研究有一定的局限性。這是一項(xiàng)回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，樣本量較小。評(píng)估PTED治療老年性腰椎管狹窄癥的確切療效需要較長的隨訪期和較多的病例數(shù)。

綜上所述，PELD減少了手術(shù)創(chuàng)傷，為脊柱提供了充分的減壓，改善了手術(shù)效果，改善了患者的生活質(zhì)量，是治療腰椎管狹窄癥的一種有效且有前景的治療方法。但需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前必須明確責(zé)任節(jié)段，術(shù)中充分減壓，以獲得良好的手術(shù)效果。對(duì)于PTED和椎間孔成形術(shù)治療效果的長期維持，還需要進(jìn)一步的研究。