茹毅，王洋，武銀桂

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

為保證藥品使用的安全、合理，減少藥品資源的浪費(fèi)、確保患兒用藥安全，醫(yī)院自2016 年9 月開始實(shí)施針對(duì)住院患者口服藥單劑量調(diào)配的給藥模式。藥品單劑量調(diào)配起源于美國，并經(jīng)過多數(shù)藥學(xué)工作者的驗(yàn)證可以有效地降低藥品調(diào)配差錯(cuò)[1]。

1 定義

單劑量調(diào)配是指在藥房控制下[2]，藥師將住院病人一次服用劑量的每種藥品獨(dú)立包裝后統(tǒng)一配發(fā)，保證藥品使用正確、安全、及時(shí)。

2 現(xiàn)狀

在國內(nèi)，兒童用藥的劑型、品種較為匱乏，根據(jù)某兒童醫(yī)院中心藥房口服藥品的種類分析，在112 種口服藥品中能準(zhǔn)確按照醫(yī)囑給藥劑量計(jì)量的藥品僅有17 種，從2016-2018年患者口服用藥醫(yī)囑分析，需要分劑量給患者服用的藥品占98.2%。

由此可看出，為確?；颊哂盟幇踩妥畲蟪潭冉档退幤凤L(fēng)險(xiǎn)，作為兒童?？漆t(yī)院有必要實(shí)施單劑量調(diào)配的給藥方式，以提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，并通過實(shí)踐證明，采用單劑量調(diào)配能有效提高患兒的用藥安全。

3 實(shí)施單劑量調(diào)配前后調(diào)配過程的變化

3.1 減少藥品污染

單劑量調(diào)配實(shí)施之前，由患兒家屬在病房?jī)?nèi)使用生活用剪刀或徒手等方式進(jìn)行藥品拆分，拆開包裝后的藥品隨意放置或敞開暴露于空氣中。病區(qū)空氣無特殊凈化處理，空氣中含有大量懸浮微粒或浮游菌；患者家屬使用的拆分工具未進(jìn)行有效清潔、消毒，藥品被污染的可能性大大增加。

單劑量調(diào)配實(shí)施之后，所拆分的藥品均由藥師在中心藥房局部為5 級(jí)( 環(huán)境空氣中大于等于0.5vm 的微粒數(shù)大于350 粒/m3到小于等于3500 粒/m3；大于等于5vm 的微粒數(shù)為0 粒/L。相當(dāng)于原100 級(jí))[3]的水平層流臺(tái)中進(jìn)行操作，并通過以下操作降低拆分藥品被污染的可能。

操作前：（1）用75% 乙醇對(duì)水平層流臺(tái)進(jìn)行擦拭，并打開凈化系統(tǒng)30min 以上已確保其潔凈度達(dá)標(biāo)。（2）使用75%乙醇對(duì)拆零工具（切藥器、刀片、剪刀、藥勺等）進(jìn)行擦拭。（3）操作人員準(zhǔn)備好藥品及容器后，按照六步洗手要求洗手，并戴一次性口罩、帽子、手套。

操作中：（1）操作人員對(duì)臺(tái)面進(jìn)行分區(qū)，物品按其污染程度放置于相應(yīng)區(qū)域（見表1）。（2）分裝過程中操作人員不定時(shí)的用手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生，如有明顯污染丟棄手套，六步洗手后，戴上新手套操作。（3）如發(fā)現(xiàn)臺(tái)面有明顯污染（藥品外漏）立即用75%乙醇對(duì)污染區(qū)域進(jìn)行擦拭。

表1 操作層流臺(tái)物品的擺放

操作后：（1）將臺(tái)面上所有物品按要求處理：藥品空瓶、使用過的紗布、注射器等按醫(yī)療廢棄物管理要求丟棄；拆零工具用75%乙醇擦拭后收回。（2）用常水對(duì)操作臺(tái)面進(jìn)行清潔，待干后使用75%乙醇擦拭消毒。（3）開啟操作臺(tái)紫外線消毒燈及移動(dòng)紫外線消毒車30min，對(duì)臺(tái)面、室內(nèi)空間進(jìn)行消毒。

每月對(duì)操作臺(tái)面、拆零工具、環(huán)境進(jìn)行采樣及細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均符合醫(yī)院感控要求。

3.2 保證劑量準(zhǔn)確

單劑量調(diào)配實(shí)施之前，患兒家屬用自帶的水杯、剪刀等工具，通過目測(cè)、估算的方式對(duì)藥品進(jìn)行拆分，從而導(dǎo)致用藥劑量偏大或偏小，偏大會(huì)引起毒性反應(yīng)，偏小則達(dá)不到治療效果。

單劑量調(diào)配實(shí)施之后，藥師使用經(jīng)過檢測(cè)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性注射器、天平等工具進(jìn)行單劑量分裝。

3.3 減少服藥差錯(cuò)

單劑量調(diào)配實(shí)施之前，患兒用藥流程如圖1。因患兒家屬的依從性及準(zhǔn)確度判斷存在差異，導(dǎo)致誤服、錯(cuò)服等情況頻發(fā)。

圖1 單劑量調(diào)配實(shí)施前患兒用藥流程

單劑量調(diào)配實(shí)施之后，患兒用藥時(shí)的正確與安全得到了保證，用藥流程如圖2。

圖2 單劑量調(diào)配實(shí)施后患兒用藥流程

3.4 保證藥品質(zhì)量

3.4.1 藥品儲(chǔ)存

在單劑量調(diào)配實(shí)施之前藥品均放在患兒床頭柜，儲(chǔ)存條件不達(dá)標(biāo)，且患兒家屬、護(hù)士對(duì)各種藥品的儲(chǔ)存條件并不清楚，容易在儲(chǔ)存過程中導(dǎo)致藥品變質(zhì)或失去活性[4]。

單劑量調(diào)配實(shí)施之后，按醫(yī)囑給藥時(shí)間單劑量統(tǒng)一發(fā)往病區(qū)，其余時(shí)間藥品主要集中儲(chǔ)存在中心藥房。中心藥房設(shè)陰涼庫（≤20℃）和冷藏庫（2℃-8℃），庫房相對(duì)濕度控制在35%-75%之間，從而保證了藥品的質(zhì)量安全。

3.4.2 藥品效期

單劑量調(diào)配實(shí)施之前，患者主要根據(jù)原包裝藥品的生產(chǎn)日期和有效期判斷藥品是否過期，這會(huì)導(dǎo)致拆開包裝的藥品出現(xiàn)降效或失效的情況[5]。

單劑量調(diào)配實(shí)施之后，所有開啟后的口服藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《藥品效期管理制度》中要求：（1）拆開小包裝后的口服片劑及膠囊劑要求在不超過藥品原效期，并自開封之日起6 個(gè)月內(nèi)有效。（2）開啟后的其他劑型口服藥，應(yīng)嚴(yán)格按照說明中要求的儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存，在不超過藥品原效期，并自開封之日起1 個(gè)月內(nèi)有效，但使用前應(yīng)觀察藥品性狀有無改變。

在每種藥品分裝后的獨(dú)立包裝上均有該藥品的名稱、分裝后的劑量、分裝時(shí)間及失效期。從而確保發(fā)給患兒服用的每一片、每一毫升藥品均為安全有效。

3.5 提高患者用藥依從性

單劑量調(diào)配實(shí)施之前，患兒家屬根據(jù)醫(yī)生或護(hù)士交代的用法用量按病程自行喂服，服藥期間會(huì)因?yàn)槎喾N原因（如患兒抵觸、家長忘記等）導(dǎo)致該藥品未服或錯(cuò)過其正確的服藥時(shí)間，達(dá)不到療效。家長急于改善孩子的病情，可能不遵守醫(yī)生、護(hù)士交代，頻繁、超次數(shù)地給患兒喂藥，這會(huì)導(dǎo)致患兒用藥超劑量而出現(xiàn)中毒。

單劑量調(diào)配實(shí)施之后，藥師根據(jù)患者的給藥時(shí)間、給藥頻次將患者一次服用的藥品單獨(dú)包裝，服用前可根據(jù)包裝袋上的標(biāo)簽信息進(jìn)行核對(duì)，并由護(hù)士看服到口，從而提高了患者的用藥依從性，確保了藥物治療效果。

4 討論

在國內(nèi)兒童用藥的劑型、品種較為匱乏的環(huán)境下，如何保證兒童用藥的安全及有效性成為了兒科醫(yī)院藥學(xué)重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目。本次本院口服藥單劑量調(diào)配，從減少藥品污染、保證劑量準(zhǔn)確、減少差錯(cuò)、保證藥品質(zhì)量、提高患者依從性5個(gè)方面建立方法。通過對(duì)比實(shí)施單劑量前的方法，可看出單劑量調(diào)配方法的建立能在很大程度上保證住院患兒的口服藥品安全性和有效性。

但是在單劑量工作不斷開展、摸索的過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)一些問題有待解決：（1）特殊劑型（膠囊劑、緩控釋制劑、腸溶制劑等）的藥品如何拆分？拆分后對(duì)藥品療效的影響有多大？（2）一些外形和顏色相近的藥品不易辨認(rèn)，核對(duì)時(shí)不方便；（3）藥品單劑量包裝容器的選擇是否符合藥品包裝的要求；（4）單劑量調(diào)配的實(shí)施增加了藥師的工作量[6]。

目前,單劑量調(diào)配在我國藥房尚處于起始階段,但是隨著我們對(duì)單劑量認(rèn)識(shí)的不斷加深,單劑量調(diào)配實(shí)施過程的不斷改進(jìn),也能夠給藥師提供一個(gè)更好的為病人服務(wù)的工作平臺(tái)，使藥師能夠更多地介入病人的藥物治療過程中，提供給病人更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，減少藥物浪費(fèi)，保證病人用藥的安全、合理、經(jīng)濟(jì)，同時(shí)有利于增強(qiáng)藥師為病人服務(wù)的責(zé)任感[7]。單劑量藥品調(diào)配體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，必將會(huì)成為未來發(fā)展的趨勢(shì)[8]。