付雪峰，李青，丁潔，黃璐，陳玲 ，徐鵬

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)核病區(qū)，貴州 遵義；2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心理門診，貴州 遵義；3 遵義醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與生物學(xué)研究中心，貴州 遵義）

0 引言

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染病和重大公共衛(wèi)生問題，我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病患者人數(shù)高居全球第三位[1]，而貴州省的結(jié)核病疫情更為嚴(yán)重，每年新報(bào)告的結(jié)核病患者數(shù)占全省甲乙類傳染病報(bào)告數(shù)的一半以上[2]，結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率居全國前三[3]，是省內(nèi)廣大農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。目前貴州省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展整體存在資源不足、配置不均、體制不健全等問題，優(yōu)質(zhì)資源集中于發(fā)展較好的城市[4]，部分結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院防治人員數(shù)量不足和工作經(jīng)驗(yàn)缺乏[5]，患者對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的總體知曉率不高，另外，我省屬于喀斯特地貌區(qū)，交通不發(fā)達(dá)，就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、生活費(fèi)等也是群眾看病難、看病貴的重要原因之一。

信息化的快速發(fā)展促成了“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”模式的形成[6]，打破了時(shí)間和地域上的限制，并使得我們的醫(yī)療資源得以重新配置，為貴州省結(jié)核病診療模式轉(zhuǎn)變的大膽嘗試帶來了契機(jī)。2017 年12 月22 日，由貴州省科技廳資助，貴州省防癆協(xié)會(huì)和貴州省疾病預(yù)防控制中心參與，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院承建并管理運(yùn)行的“貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)”（下簡稱平臺(tái)）正式上線，本平臺(tái)對(duì)患者及健康人群開展免費(fèi)的疾病咨詢、健康指導(dǎo)和宣傳教育等服務(wù)；對(duì)貴州省基層醫(yī)務(wù)人員開展線上線下的結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)；并可進(jìn)行專家交流及遠(yuǎn)程會(huì)診等。既實(shí)現(xiàn)了對(duì)本省結(jié)核病防治人員的繼續(xù)教育，也提高了人民群眾對(duì)結(jié)核病防治的認(rèn)知度和參與度，并且能更及時(shí)地掌握患者病情，并予以診療上的指導(dǎo)，從身體、心理及經(jīng)濟(jì)等方面減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，提高患者治療依從性。本文旨在研究自2017 年12 月22 日“貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)”上線以來，對(duì)平臺(tái)注冊(cè)的結(jié)核病患者或健康人群就結(jié)核病防治的咨詢情況作初步分析，為結(jié)核病的高效防治提供合理的建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以自2017 年12 月22 日上線至2019 年1 月31 日在平臺(tái)進(jìn)行在線咨詢的人群為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）通過“貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)”線上實(shí)名注冊(cè)。

（2）能自己使用或者有家屬代為使用智能手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)電腦進(jìn)行線上咨詢活動(dòng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未通過“貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)”線上實(shí)名注冊(cè)。

（2）年齡＜14 歲，無家屬代為進(jìn)行咨詢活動(dòng)。

（3）年齡＞14 歲但存在智力異常或不能較為準(zhǔn)確表述病情，且無家屬代為進(jìn)行咨詢活動(dòng)。

（4）年齡＞14 歲，但經(jīng)指導(dǎo)仍不具備使用智能手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)電腦進(jìn)行咨詢的活動(dòng)能力。

（5）不同意參加者。

1.1.3 咨詢有效性的界定

根據(jù)咨詢內(nèi)容的不同，對(duì)咨詢內(nèi)容有效性的界定，以避免無效咨詢和重復(fù)咨詢對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。

能夠較為準(zhǔn)確地提出咨詢問題的咨詢活動(dòng)定義為有效咨詢；僅進(jìn)行試探性提問（諸如：你好/您好！ 醫(yī)師在嗎？能問個(gè)問題嗎？等）而無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的咨詢活動(dòng)定義為無效咨詢；同一個(gè)問題對(duì)同一個(gè)醫(yī)師反復(fù)咨詢記為一次有效咨詢；同一個(gè)問題對(duì)不同醫(yī)師咨詢記為不同的有效咨詢。

1.1.4 咨詢內(nèi)容的分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)咨詢內(nèi)容的不同，分為疾病診療、健康教育、心理指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)及臨床檢查結(jié)果五種類型，具體分類標(biāo)準(zhǔn)如下。

（1）疾病診療：咨詢內(nèi)容涉及患者本人或家屬具體疾病診斷、治療及不良反應(yīng)等，需要醫(yī)師對(duì)患者的病情有充分了解后再進(jìn)行回復(fù)。

（2）健康教育：咨詢內(nèi)容為僅需要醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行科普教育。

（3）心理支持：咨詢內(nèi)容涉及患者情緒變化或明顯心理負(fù)擔(dān)，需要醫(yī)師予以心理支持。

（4）營養(yǎng)指導(dǎo)：咨詢內(nèi)容為患者提出的與營養(yǎng)相關(guān)的問題進(jìn)行解答與指導(dǎo)。

（5）檢查報(bào)告解釋：咨詢內(nèi)容為患者在就診醫(yī)院相關(guān)檢查或檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行解釋。

1.2 研究方法

患者門診就診完畢后或出院前給予一般常規(guī)的疾病宣教，包括結(jié)核病的科普教育、用藥指導(dǎo)、飲食治療、心理指導(dǎo)、生活習(xí)慣及行為指導(dǎo)、藥物毒副作用及并發(fā)癥的觀察等；并指導(dǎo)患者進(jìn)行平臺(tái)實(shí)名注冊(cè)及如何使用平臺(tái)進(jìn)行咨詢。平臺(tái)管理人員對(duì)接收到的咨詢首先進(jìn)行內(nèi)容有效性的界定，對(duì)無效咨詢予以禮貌性回復(fù)并建議其進(jìn)行有效咨詢，對(duì)有效咨詢進(jìn)行直接分類，對(duì)重復(fù)性咨詢進(jìn)行合并后分類，分類后的咨詢內(nèi)容提交給相應(yīng)的專家在24-48h 內(nèi)進(jìn)行回復(fù)。

1.3 研究內(nèi)容

1.3.1 對(duì)進(jìn)行在線咨詢的人群的性別、年齡、民族、職業(yè)、咨詢次數(shù)及籍貫進(jìn)行分析。

1.3.2 對(duì)咨詢問題的內(nèi)容進(jìn)行分類分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)上進(jìn)行咨詢活動(dòng)人數(shù)為190 人，其中男性104 人，女性86 人，男女比例約為1.2:1；年齡構(gòu)成中，年齡最小7 歲，年齡最大76 歲，年齡中位數(shù)為29 歲。從年齡段分布來看，14-35 歲131 人，占比68.95%，36-65 歲55 人，占比28.95%，＞65 歲4 人，占比2.11%。平臺(tái)共計(jì)注冊(cè)人數(shù)1084 人，男女比例1.3:1，年齡中位數(shù)為30 歲；14-35 歲占比59.7%，36-65歲占比35.3%，＞65 歲占比5.0%。結(jié)果顯示，咨詢?nèi)藬?shù)約占總?cè)藬?shù)的17.53%；貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新平臺(tái)咨詢用戶與注冊(cè)用戶的年齡性別構(gòu)成大致相同，均以14-35 歲人群為主。

2.2 平臺(tái)咨詢用戶的職業(yè)分布情況

為了解貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)咨詢用戶的群體特征，進(jìn)一步對(duì)平臺(tái)咨詢用戶和注冊(cè)用戶的職業(yè)與年齡分布進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，在注冊(cè)用戶中，按農(nóng)民群體、服務(wù)業(yè)、學(xué)生、公職人員、待業(yè)與退休人員依次減少，而咨詢?nèi)后w中， 按農(nóng)民群體、學(xué)生、服務(wù)業(yè)、待業(yè)與退休人員、公職人員依次減少。見表1。

表1 不同職業(yè)在平臺(tái)注冊(cè)及咨詢情況比較[n（%）]

2.3 平臺(tái)咨詢用戶的籍貫及民族分布情況

為評(píng)估貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)咨詢用戶的地區(qū)覆蓋情況及不同民族用戶的使用情況，本研究對(duì)平臺(tái)咨詢用戶的籍貫及民族分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。從籍貫分析，咨詢?nèi)后w以遵義市人口為主，共計(jì)157 人，占比82.63%，本省其他城市和外省人口分別占總?cè)藬?shù)的14.74%（28 人）和2.63%（5 人）。從民族分布分析，以漢族為主，共計(jì)152 人，占比80.00%，其他民族有苗族7 人（3.68%）、侗族4 人（2.11%）、土家族17人（8.95%）、仡佬族9 人（4.74%）、布依族1 人（0.53%）。

2.4 咨詢內(nèi)容分析

為了解貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)咨詢用戶在咨詢活動(dòng)中的需求，本研究對(duì)平臺(tái)咨詢用戶的咨詢問題進(jìn)行分類分析，結(jié)果顯示總共完成咨詢338 人次，其中有效咨詢254人次，無效咨詢84 人次，分別占比75.15%和24.85%。在有效咨詢中，咨詢內(nèi)容集中在疾病診療方面，達(dá)164 人次，占比64.57%，健康教育、結(jié)果咨詢及心理指導(dǎo)分別為51 人次（20.08%）、36 人次（14.17%）和3 人次（1.18%）。單人咨詢最多達(dá)18 次；不同性別、年齡和職業(yè)之間咨詢內(nèi)容比較見表2。

表2 不同性別、年齡和職業(yè)在平臺(tái)咨詢情況比較（人次）

3 討論

醫(yī)療資源的分配不均衡一直是國家和老百姓較為關(guān)心的民生問題，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的普及，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”應(yīng)運(yùn)而生，并得到蓬勃發(fā)展。近年來我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)不斷涌現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療類APP 達(dá)2000 多種[7]，如平安好醫(yī)生、春雨醫(yī)生、好大夫在線、微醫(yī)、丁香醫(yī)生、禾連健康等；易觀產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)庫發(fā)布的《中國醫(yī)藥電商市場(chǎng)季度監(jiān)測(cè)報(bào)告2017 年第2 季度》顯示，截至2017 年6 月，中國醫(yī)藥電商市場(chǎng)移動(dòng)端活躍人數(shù)已達(dá)291.26 萬人[8]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不僅給民眾帶來了便利，更突出的優(yōu)勢(shì)是打破了地域封鎖，讓大眾在家就可以共享國內(nèi)甚至國際的醫(yī)療資源和服務(wù)，為建設(shè)健康中國起到了推動(dòng)作用。但由于互聯(lián)網(wǎng)的特殊性，且目前國內(nèi)大多數(shù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療都以付費(fèi)方式向患者提供咨詢服務(wù)，所以目前我國的線上診療服務(wù)的用戶往往都是高學(xué)歷、高收入人群[7]。此外，大多數(shù)的線上醫(yī)生并未見過患者或?yàn)槠溥M(jìn)行體格檢查，僅依據(jù)患者描述的癥狀或提供的有限的輔助檢查資料提供診療服務(wù)，并不能對(duì)患者病情全面的把握。

貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)注冊(cè)用戶及咨詢用戶均以14-35 歲群體為主，但貴州省第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查[9]提示貴州省結(jié)核病患者主要人群在65 歲以上，并隨年齡增高而增多，造成這種差異的原因可能是由于14-35 歲人群對(duì)新事物的接受水平較高，熟悉互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)的使用，因此成為本平臺(tái)使用的主體；由于貴州處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)均較不發(fā)達(dá)地區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在65 歲以上人群的接受度明顯下降，使用智能手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行疾病咨詢則更加困難；所以針對(duì)本省的老年結(jié)核病人，需要采取其他更有效的方式或鼓勵(lì)患者家屬參與到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中來。結(jié)核病患者一般男性多于女性，我國不同地區(qū)結(jié)核病患者的男女性別比大約在1.8-2.7之間[10]，但本研究顯示，平臺(tái)用戶的男女比只有1.3，咨詢比僅為1.2，提示結(jié)核病患者中女性更愿意使用本平臺(tái)，更愿意主動(dòng)使用平臺(tái)進(jìn)行疾病診療相關(guān)咨詢，也可以認(rèn)為女性更關(guān)注自己的健康。相反男性患者的接受度不高，則可能是男性對(duì)結(jié)核病或自己的健康重視程度不夠；因此在疾病宣傳方面仍需要加強(qiáng)。

從咨詢問題看，進(jìn)行免費(fèi)咨詢共計(jì)338 人次，其中有效咨詢254 人次，無效咨詢84 人次；咨詢內(nèi)容主要分為疾病診療為主，達(dá)164 人次，占比64.57%，健康教育、結(jié)果咨詢及心理指導(dǎo)分別為51 人次（20.08%）、36 人次（14.17%）和3 人次（1.18%），說明患者大多關(guān)注疾病本身及疾病的診療，而不重視疾病的預(yù)防；由于結(jié)核病是一種傳染性疾病，對(duì)于傳播的防控也是非常重要的，本研究提示我們?nèi)孕枰訌?qiáng)疾病宣傳，提高民眾的防病意識(shí)。從咨詢?nèi)后w特征分析，學(xué)生、農(nóng)民群體及服務(wù)業(yè)的人群是咨詢的主體，約占63%，這可能與群體收入有關(guān)，也因本平臺(tái)提供的是免費(fèi)咨詢服務(wù)有關(guān)；而公職人員是咨詢最少的人群，僅占11.05%?？紤]這與人群觀念及收入有關(guān)，他們更愿意接受線下的與醫(yī)生面對(duì)面的診療服務(wù)。

分析貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)注冊(cè)用戶及咨詢用戶的相關(guān)資料，尋找平臺(tái)的不足之處，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行完善和優(yōu)化，使平臺(tái)運(yùn)行趨于完備，為其他平臺(tái)建設(shè)提供參考依據(jù)，是本研究的主要目的。貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)以貴州省的結(jié)核病人或家屬為主要服務(wù)對(duì)象，尤其是在貴州省各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者及其家屬，我們對(duì)患者的病情、診治經(jīng)過及目前狀態(tài)等均有比較全面的掌握，并且會(huì)根據(jù)患者咨詢的具體問題結(jié)合患者的就診情況予以針對(duì)性的答復(fù)；對(duì)于急癥患者，我們可以直接通過電話聯(lián)系指導(dǎo)患者就近就醫(yī)，并為其雙向轉(zhuǎn)診提供綠色通道。

總之，貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)已初步建成，平臺(tái)開展的結(jié)核病診療和健康指導(dǎo)的咨詢工作是可行、有效的，能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效率，也能提高患者和健康人群對(duì)結(jié)核病防治的認(rèn)識(shí)和治療依從性，是本省線下結(jié)核病診療及防治工作的有效補(bǔ)充。但仍有很多不足之處，需要持續(xù)改進(jìn)，更好地為實(shí)現(xiàn)貴州省實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)貢獻(xiàn)力量。