何天嬌，李卓,朱鵬鵬，延婭婭，吳曉康

（1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安；2 西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

血流感染是一種破壞血液循環(huán)，在血液中出現(xiàn)大量的毒素，指的是病原微生物侵入到血液中，病毒在血液中進行大量的繁殖，并將毒素大量地釋放出來，導致全身感染，出現(xiàn)中毒及全身的炎癥反應，導致全身多器官功能障礙綜合征，屬于嚴重的全身感染性疾病。血流感染的發(fā)生受到抗菌藥物的不合理應用及侵入性診療手段的影響，使其發(fā)生率逐漸上升。血流感染診斷的標準是進行血培養(yǎng)，能夠為合理應用抗生素提供依據(jù)。本文檢測本院血培養(yǎng)分離菌的分布情況，并分析主要病原菌的耐藥性[1]。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

選擇本院2018 年1 月至2019 年12 月臨床送檢血培養(yǎng)陽性資料。來源于同一患者的相同菌株不重復選擇。

1.1.2 儀器和試劑

法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的BACT/ALERT3D 全自動血培養(yǎng)儀、VITEK-2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)。試劑包括BACT/ALERT3D 血培養(yǎng)儀配套的成人需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶、兒童血培養(yǎng)瓶。

1.1.3 藥敏質(zhì)控菌株

大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)均購自國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心。

1.2 實驗方法

1.2.1 標本采集

在采集標本時應盡量避開患者發(fā)熱狀態(tài)或是有血流感染相關危險因素時，一旦遇到應在使用抗生素治療之前，采用無菌操作方式進行采血，并將其注入到需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶或兒童血培養(yǎng)瓶。

1.2.2 培養(yǎng)及鑒定

將血培養(yǎng)瓶置BACT/ALERT3D 血培養(yǎng)儀中，在溫度為35℃下進行培養(yǎng)，時間為5d，若沒有細菌生長則結果為陰性；若出現(xiàn)陽性報警應將其轉種血平板、巧克力平板，同時還需涂片進行革蘭氏染色，在危急情況下報告出結果。

1.2.3 鑒定及藥敏

菌株采用VITEK-2 Compact 分析系統(tǒng)進行鑒定及藥敏試驗,根據(jù)臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2015 年標準判讀藥敏結果。所有檢測過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》 (第4 版)進行操作[2]。

1.3 統(tǒng)計學分析

對細菌的菌株構成及耐藥性進行分析，使用的軟件為WHONET5.6，該軟件為全國細菌藥監(jiān)測網(wǎng)推薦使用。

2 結果

2.1 病原菌的分布

從2018 年1 月至2019 年12 月，本院共送檢血培養(yǎng)標本6353 份，從中分離出病原菌327 株，病原菌的檢出情況見表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌菌種檢出情況

2.2 血培養(yǎng)陽性標本病原菌藥敏性結果狀況分析

2.2.1 革蘭陰性菌的耐藥率

本次研究共分離出大腸埃希菌101 株，肺炎克雷伯菌33 株，檢出碳青霉烯類耐藥腸桿菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）3 株，肺炎克雷伯菌、粘質(zhì)沙雷氏菌與產(chǎn)酸克雷伯菌各1 株。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株分別為32.7%和45.5%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南、阿米卡星、亞胺培南、替加環(huán)素和頭孢替坦的耐藥率較低，均小于5%，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也小于5%，而對頭孢唑啉的耐藥率較高，均大于60%；分離出的搜優(yōu)的大腸埃希菌對于亞胺培南及美羅培南均有明顯的敏感性，而肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率為1.0%。分離出的主要腸桿菌科對常用抗菌藥物的敏感性見表2。

表2 分離出的主要腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的敏感性（%）

2.2.2 分離出的主要葡萄球菌屬耐藥情況

對常用抗菌藥物敏感性，凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus，CNS）和金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率均高于85%，未檢出對替考拉寧、萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）檢出率為7.1%，見表3。

2.2.3 真菌藥敏結果

共檢出4 株真菌，其中2 株白色念珠菌，1 株近平滑念珠菌和1 株光滑念珠菌，其中近平滑念珠菌對兩性霉素B 和伊曲康唑耐藥，而對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑敏感；其他真菌對這5 種抗真菌藥物均敏感。

3 討論

血培養(yǎng)作為血流感染診斷的金標準，但血液感染病原菌類型較多，且不同病原菌對抗菌藥敏感性存在顯著差異。因此，及時了解病原菌類型及藥敏性狀況，對患者臨床用藥具有重要的指導意義[3,4]。

本實驗納入本院2018 年1 月至2019 年12 月的6353份血培養(yǎng)標本，共分離出病原菌327 株，陽性率為5.1%，低于葉莎等[5]的報道，主要有以下幾點原因，第一，不同的科室中在進行血培養(yǎng)送檢時并沒有都按照雙瓶雙套進行；第二，在抽血時機上沒有把握好，發(fā)熱上升期及高峰期沒有作為抽血的最佳時機。本研究陽性標本菌群分布結果顯示：革蘭陰性菌在血液中所占的比例要比革蘭陽性菌大，與國內(nèi)報道血培養(yǎng)病原菌的分布趨勢較為一致[6,7]，說明革蘭陰性菌感染是血液感染的主要菌群，提醒臨床醫(yī)生需加以重視，及早防范。CNS 在以往認為其沒有致病性，而近年來的研究顯示，其也為致病菌，在具備了一定條件下也會造成血流感染，若不進行及時的治療將會引發(fā)醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)生[8]。本研究檢出的陽性菌株中，CNS 占據(jù)了較大比重，究其原因大部分患者都有嚴重基礎疾病,機體免疫力低下并且長期應用抗菌藥物,并伴有各種插管和侵入性的操作，使得正常菌群有機可乘的進入機體引起感染,而且耐藥情況不容樂觀[9]。

表3 分離出的主要葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性（%）

在耐藥性方面，革蘭陰性菌中大腸埃希菌對常用抗菌藥物存在一定的耐藥性，但對碳青霉烯類抗菌藥物（美羅培南、亞胺培南等）保持高度敏感，而肺炎克雷伯菌存在對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的菌株。近年來，臨床中應用碳青霉烯類抗菌藥物較多，檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的概率也隨之增加，在這其中檢出最多的為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）。有相關的文獻顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥的主要機制之一就是攜帶KPC 和OXA23 型碳青霉烯酶基因[10]，需要積極預防耐藥株的出現(xiàn)。

革蘭氏陽性菌耐藥情況，從結果中可以看出CNS 對青霉素、紅霉素、苯唑西林、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐藥率均高于60%，其中紅霉素和青霉素及苯唑西林的耐藥率均超出85%；金黃色葡萄球菌對紅霉素和青霉素的耐藥率超過70%，MRSA 檢出率在7.1%，低于胡旭姣等[11]的報道，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌,葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素和利福平保持著極高的敏感性。

念珠菌也是醫(yī)院血流感染的主要病原菌之一，常見于免疫力低下患者和一些醫(yī)源性侵入性操作[12]。本次共檢出4株念珠菌，占比相對不高。臨床血流感染病例中，應該注意真菌感染的監(jiān)測。

綜上所述，本院血培養(yǎng)存在陽性率低等問題，需要加強臨床科室的溝通，提高血培養(yǎng)送檢，定期對血流感染病原菌的分布及耐藥性進行分析，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥提供依據(jù)。