李輝

(北京市社會(huì)福利醫(yī)院內(nèi)科，北京)

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是導(dǎo)致老年患者住院和死亡的重要原因。由于老年患者機(jī)體代謝功能下降，免疫力低下，同時(shí)多合并糖尿病、高血壓和冠心病等多種慢性基礎(chǔ)疾病，對(duì)抗生素治療不敏感，因此，老年CAP 患者預(yù)后差，醫(yī)療費(fèi)用高。有必要對(duì)老年CAP 患者的病情和預(yù)后進(jìn)行快速準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。目前評(píng)估CAP 患者病情和預(yù)后的指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count, WBC），C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP），肺炎嚴(yán)重指數(shù)和急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）等[1,2]，但這些指標(biāo)由于準(zhǔn)確性差或應(yīng)用不方便等原因臨床上應(yīng)用受限。近年來(lái)，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1) 在CAP 中得到廣泛關(guān)注，成為診斷和評(píng)估病情的重要指標(biāo)[3]。本研究探討sTREM-1 聯(lián)合臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS)對(duì)老年CAP 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年1 月至2018 年12 月在北京市社會(huì)福利醫(yī)院內(nèi)科病房住院的老年CAP 患者174 例，年齡60-93 歲，平均（78.99±6.48）歲，男83 例，女91 例。入選的所有病例符合中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)[4],并嚴(yán)格遵循指南推薦的治療方案。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病例由患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。同時(shí)排除急性冠脈綜合征、急性腦血管病、嚴(yán)重肝腎等疾病和惡性腫瘤晚期患者。隨訪28d，患者存活138 例，死亡36 例,兩組患者性別、年齡及合并基礎(chǔ)疾病情況等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

在入院當(dāng)天收集患者年齡、性別和疾病情況等一般資料，抽取靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)，生化全項(xiàng)，血?dú)夥治龊图?xì)菌學(xué)等檢查。sTREM-1 檢測(cè)采用ELISA 法，檢測(cè)試劑盒為美國(guó)R&D 公司生產(chǎn)，檢測(cè)方法嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。對(duì)患者進(jìn)行CPIS 評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照表1。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分[5]。隨訪28d，患者死亡36 例, 存活138例，分別比較兩組患者的sTREM-1，WBC，CPIS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分的區(qū)別，分別計(jì)算sTREM-1、CPIS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)老年CAP 患者死亡的ROC 曲線下面積（area under curve，AUC），比較APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的AUC 與其他各指標(biāo)之間的區(qū)別，并比較sTREM-1 聯(lián)合CPIS評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)老年CAP 患者死亡的AUC 的差異。

表1 CPIS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 存活組與死亡組sTREM-1、WBC、CPIS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

表3 CPIS 評(píng)分、sTREM-1、APACHE II 評(píng)分、sTREM-1 聯(lián)合CPIS 評(píng)分預(yù)測(cè)老年CAP 患者死亡的AUC

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0 軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 均數(shù)間比較采用2 個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。ROC 曲線下面積計(jì)算及比較應(yīng)用MedCalc 16.2 軟件，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組sTREM-1、WBC、CPIS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

存活組與死亡組患者WBC 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.266)，死亡組sTREM-1 水平、CPIS 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯大于存活組(P＜0.01)，具體見(jiàn)表2。

2.2 CPIS 評(píng)分、APACHE II 評(píng)分和血清sTREM-1 預(yù)測(cè)老年CAP 患者死亡的ROC 曲線下面積比較

在sTREM-1，CPIS 評(píng)分和APACHE II 評(píng)分3 個(gè)指標(biāo)中，sTREM-1 預(yù)測(cè)老年CAP 患者死亡的AUC 為0.783(P=0.001)，CPIS 評(píng)分的AUC 為0.772(P=0.001)，APACHE II 評(píng)分的AUC 為0.890(P=0.001)。APACHE II 評(píng)分的AUC 均大于sTREM-1 和CPIS 評(píng) 分（P=0.029,0.010）。sTREM-1 聯(lián) 合CPIS 評(píng)分預(yù)測(cè)老年CAP 患者死亡AUC 為0.874(P=0.001)，與APACHE II 評(píng)分的AUC 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.656)，具體見(jiàn)表3。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，我國(guó)老年人不斷增加，已經(jīng)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者不斷增多，CAP已經(jīng)成為老年患者的常見(jiàn)疾病[6]。由于老年人經(jīng)常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，而且臨床表現(xiàn)多不典型，很難用單一的臨床指標(biāo)正確評(píng)估病情，這些因素影響了臨床醫(yī)生對(duì)老年CAP 治療方案的及時(shí)調(diào)整，從而影響治療效果。

sTREM-1 是一種免疫球蛋白超家族活化受體，它可以選擇性地表達(dá)在中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞上，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響。sTREM-1 促進(jìn)以Toll 樣受體為介質(zhì)傳導(dǎo)的炎性反應(yīng)，在炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，sTREM-1 釋放增加，導(dǎo)致促炎因子、髓過(guò)氧化物酶、炎癥趨化因子等釋放，使炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)得到進(jìn)一步放大。目前sTREM-1 已經(jīng)作為診斷細(xì)菌感染和評(píng)估感染程度的重要炎性標(biāo)記物[7,8]。本研究顯示死亡組sTREM-1 明顯大于存活組，sTREM-1 預(yù)測(cè)死亡的AUC 為0.783，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果一致[9]。但AUC 仍小于APACHE II 評(píng)分（P=0.029），考慮單一的炎癥指標(biāo)很難對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

CPIS 評(píng)分是評(píng)估肺部感染患者病情的重要評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分于1991 年由Pugin 等提出[10]，它是將臨床診斷加以標(biāo)準(zhǔn)化和定量分析，綜合了臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估患者感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。分值為0-12分，其分值越高，則感染程度越重，預(yù)后越差，是指導(dǎo)更換和停止抗生素的重要臨床依據(jù)。本研究顯示，死亡組老年CAP患者CPIS 明顯大于存活組，對(duì)預(yù)后評(píng)估AUC 為0.772，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果相近[11]。但仍小于APACHE II 評(píng)分的AUC，考慮CPIS 評(píng)分選用的臨床指標(biāo)較少，因此準(zhǔn)確性小于APACHE II 評(píng)分。目前APACHE II 評(píng)分已經(jīng)成為評(píng)估患者病情和預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[12]，但是由于需要的臨床指標(biāo)較多且繁瑣，限制了臨床應(yīng)用。sTREM-1 聯(lián)合CPIS 評(píng)分預(yù)測(cè)老年CAP 患者預(yù)后的AUC 與APACHE II 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.656)，考慮與APACHE II 評(píng)分具有相同的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，sTREM-1 聯(lián)合CPIS 評(píng)分可以快速準(zhǔn)確評(píng)估老年CAP 患者的病情和預(yù)后，但是老年患者病情復(fù)雜多變，疾病的發(fā)生和發(fā)展也是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變，及時(shí)調(diào)整治療方案，以最大程度改善膿毒癥患者的預(yù)后。