李斌

摘要：病例檔案是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的原始資料，主要記錄內(nèi)容為患者觀察、檢查治療等醫(yī)療活動(dòng)，病例檔案可以作為醫(yī)療診斷質(zhì)量判斷的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理的重要組成部分。本文擬就如何加強(qiáng)病歷檔案管理，充分發(fā)揮病歷檔案的資源優(yōu)勢(shì)，更好地為臨床醫(yī)師提供服務(wù)進(jìn)行討論與思考，供參考。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;醫(yī)院;檔案管理

病歷檔案簡(jiǎn)稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。

1 病例檔案基本知識(shí)

1.1病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

1.2 病歷的建立與整理

1.2.1門診病歷的建立。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷首頁(yè)、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號(hào)證。門診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門及時(shí)收回，并查對(duì)姓名、編號(hào)及各種報(bào)告單，如遇姓名、編號(hào)，不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)更正，將無(wú)誤之病歷及各種報(bào)告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號(hào)排列上架保存。

1.2.2住院病歷的建立。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫住院病歷首頁(yè)的有關(guān)內(nèi)容、住院號(hào)碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。

1.2.3病例整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無(wú)涂改不清，病歷首頁(yè)的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。

1.3病歷檔案的編號(hào)

1.3.1統(tǒng)一編號(hào)法：門診病歷、住院病歷（含醫(yī)療事故及死亡病歷）統(tǒng)一拉通編號(hào)。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號(hào)，一個(gè)醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號(hào)與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

1.3.2兩號(hào)集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)，當(dāng)病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門診復(fù)查或再住院時(shí)，均以住院號(hào)為準(zhǔn)查找病歷，原門診號(hào)即行作廢或暫留空號(hào)，給其他門診病人使用。

1.3.3兩號(hào)分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。

1.4病歷檔案保管期限

根據(jù)全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)等規(guī)定，住院病案原則上永久保存，因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無(wú)價(jià)值的登記后予以銷毀。

2 病歷檔案管理中存在的問(wèn)題

2.1檔案管理意識(shí)薄弱，管理體制不健全。由于醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是如何提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，為病人提供服務(wù)。部分醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)事前不通知，病案室工作人員無(wú)準(zhǔn)備的情況下，盲目搬遷，使在架病歷序號(hào)混亂，給病案管理工作造成了損失。

2.2 臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足。病歷檔案材料形成、完善涉及到臨床各部門和臨床醫(yī)師個(gè)人，但由于大家對(duì)醫(yī)院病歷檔案意識(shí)的欠缺，至使一些臨床醫(yī)師不按照病歷書寫規(guī)范所要求的內(nèi)容去完善整過(guò)病歷。最常見(jiàn)的是診斷不規(guī)范，首頁(yè)姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善，不規(guī)范等問(wèn)題。

2.3材料收集不及時(shí)。由于各種原因，臨床醫(yī)師不按照規(guī)定的時(shí)間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規(guī)范，直接給統(tǒng)計(jì)管理工作造成了諸多不便。即：統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)不及時(shí)，準(zhǔn)確率下降。

2.4檔案管理經(jīng)費(fèi)不足。檔案用房狹小，設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，制約了醫(yī)院檔案事業(yè)的發(fā)展，表現(xiàn)在信息化水平程度和現(xiàn)代化水平低下，給病歷檔案資源的開發(fā)利用造成了一定的困難，在裝訂、儲(chǔ)存、檢索上手工操作程序繁瑣，工作量大，效率低。

2.5檔案人員業(yè)務(wù)水平有待提高。檔案人員的管理知識(shí)亟待更新，管理素質(zhì)有待提高，醫(yī)院在人才培訓(xùn)中應(yīng)納入計(jì)劃，系統(tǒng)培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理的對(duì)策探討

3.1增強(qiáng)檔案管理意識(shí)，建立健全管理體制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要增強(qiáng)病歷檔案意識(shí)，使其管理人員知識(shí)不斷更新，充分調(diào)動(dòng)他們對(duì)工作的積極性和主動(dòng)性。領(lǐng)導(dǎo)的支持是工作的關(guān)鍵，是強(qiáng)有力的保障。只有這樣病歷檔案才能完整、準(zhǔn)確、安全，有利于開發(fā)利用，實(shí)現(xiàn)病歷資源共享。

3.2充實(shí)完善檔案內(nèi)容和歸檔制度。要不斷充實(shí)完善病歷檔案內(nèi)容，既不能有文就收，也不能收一漏百，針對(duì)不同病人的需要進(jìn)一步充實(shí)病歷檔案材料，對(duì)病人在整個(gè)住院期間重大醫(yī)療活動(dòng)，手術(shù)情況、會(huì)診情況，上級(jí)醫(yī)師查房情況，病程記錄情況等等。建立病歷檔案計(jì)算機(jī)輔助管理制度，對(duì)材料收集和借閱管理制度要進(jìn)一步嚴(yán)格要求，使檔案更加科學(xué)、全面、準(zhǔn)確、完整。

3.3提高信息化管理水平。引進(jìn)現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備，提高病歷檔案管理硬件設(shè)備，增加庫(kù)房、購(gòu)買空調(diào)、除濕機(jī)，檔案密集架和電腦，設(shè)置防火、防盜的自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)，建立病歷檔案的信息存儲(chǔ)和檢索系統(tǒng)，為醫(yī)院提供最直接最客觀的經(jīng)營(yíng)方向。

3.4加強(qiáng)病歷檔案現(xiàn)代化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)利用計(jì)算機(jī)先進(jìn)信息存貯、查詢和編研工作，利用無(wú)線網(wǎng)絡(luò)以其方便、快捷、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在移動(dòng)中高效率地實(shí)現(xiàn)生命體征數(shù)據(jù)及醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)的錄入與查詢，以及在醫(yī)生查房、床邊護(hù)理、呼叫通信、護(hù)理監(jiān)控、藥物配送和病人標(biāo)識(shí)碼識(shí)別等方面，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，確保醫(yī)療安全。

結(jié)束語(yǔ)

總之，是醫(yī)院臨床實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)，是醫(yī)療糾分處理、傷殘?jiān)u定，訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此，可以說(shuō)病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴珍藏，也是有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。我們要根據(jù)實(shí)際情況與其特點(diǎn)開展工作，最大限度地將醫(yī)院病例檔案的作用發(fā)揮出來(lái)，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展。

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