梁劍榮 鄭小明

摘 要 目的：觀察腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合對2型糖尿?。═2DM）患者術(shù)后血糖的影響。方法：收集并回顧性分析82例均擬行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合術(shù)式的胃癌合并T2DM患者，對比手術(shù)前后FBG、2hPG、HbA1c值及術(shù)后血糖改善情況的變化。結(jié)果：術(shù)后1、3和6個(gè)月患者的FBG、2hPG和HbA1c值均明顯低于術(shù)前（P<0.05），期間血糖改善有效率比較均存在顯著差異（P<0.05），其中術(shù)后6個(gè)月的血糖改善有效率明顯高于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合術(shù)式能有效改善T2DM患者的血糖，療效確切，值得臨床進(jìn)一步試用。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) uncut roux-en-Y吻合 2型糖尿病 術(shù)后血糖

中圖分類號：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）09-0047-03

Effect of laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy on postoperative blood sugar in patients with type 2 diabetes mellitus

LIANG Jianrong*， ZHENG Xiaoming

（the Third Department of General Surgery， Zhaoqing First Peoples Hospital， Guangdong Zhaoqing 526000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy on postoperative blood sugar in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： The data from 82 cases of patients with gastric cancer complicated with T2DM were collected and retrospectively analyzed， who underwent the laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy. The changes of the FBG， 2hPG， HbA1c values before and after operation and the improvement of blood sugar after operation were compared. Results： The values of FBG， 2hPG and HbA1c were significantly lower at 1， 3 and 6 months after operation than before （P<0.05）. There were significant differences in the effective rate of blood sugar improvement at 1， 3 and 6 months after operation （P<0.05） and the effective rate of blood sugar improvement at 6 months after operation was significantly higher than those at 1 and 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： The laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy can improve blood sugar in patients with T2DM with clinically definite effect and worthy of trial in clinic.

KEy WORDS laparoscopic radical distal gastrectomy； uncut roux-en-Y gastrojejunostomy； type 2 diabetes mellitus； postoperative blood sugar

癌癥已成為全球人類死亡的主要原因，其中胃癌在癌癥相關(guān)死亡率中位居第2位[1]。同時(shí)，由于我國居民日常飲食和生活方式的改變，胃癌合并2型糖尿?。═2DM）的患者正在逐年增加[2]。近年來大量國外研究表明，胃癌合并T2DM患者術(shù)后血糖可得到有效控制，部分患者甚至可以停止降糖治療和飲食干預(yù)[3]。目前，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合式用于胃癌患者消化道重建的臨床應(yīng)用較為廣泛[4]。本研究通過觀察腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合對T2DM患者術(shù)后血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究，收集2016年1月至2018年10月我院收治的82例胃癌合并T2DM患者，均擬行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合術(shù)式，其中男性53例，女性29例；年齡43～70（56.83±8.21）歲，糖尿病病史1～15（8.23±1.78）年，胃癌病程0.5～2（1.38±0.42）年，TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ 期 47例，Ⅲ 期為 32 例；疾病類型：胃體部癌30例，胃竇部癌 52例。

1.2 納入與排除

納入：①術(shù)前均已經(jīng)胃鏡病理證實(shí)胃腺癌，且具備手術(shù)指征；②均符合中國2型糖尿病防治指南（2017年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；③生存期6個(gè)月以上。排除：①胃癌復(fù)發(fā)的糖尿病患者；②合并其他感染性疾病或惡性腫瘤或糖尿癥并發(fā)癥患者；③身體狀況較差，不能耐受麻醉及手術(shù)者；④臨床資料不齊全者。

1.3 治療方法

術(shù)前3 d控制患者空腹血糖在6.0～7.0 mmol/L，均按常規(guī)胃腸道手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，8 h禁水。采用仰臥位，靜脈吸入聯(lián)合麻醉，腹腔鏡檢查：①在臍下切口約1 cm，放置氣腹針，建立CO2氣腹，保持壓力12～15 mmHg；②置入10 mm 套管針作為觀察孔，放入腹腔鏡鏡頭，再將12 mm 套管針分別置入右鎖骨中線平擠處和左側(cè)腋前線肋下，5 mm 套管針分別置入左鎖骨中線平臍和右腋前肋緣下；③探查腹腔臟器及胃內(nèi)腫瘤情況并進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃；④取距Treitz韌帶45 cm處空腸，于結(jié)腸前行殘胃空腸側(cè)吻合，于此吻合口下方約35 cm處行空腸Braun吻合，Braun吻合口長度約8～10 cm距Treitz韌帶15 cm。在距胃空腸吻合口10 cm處的上升空腸袢用無切割作用的閉合器阻斷空腸。⑤檢查吻合口無出血、狹窄和吻合口漏，關(guān)閉腸系膜裂孔并沖洗腹腔。將引流管置于十二指腸殘端，于右側(cè)引出體外后縫合切口。術(shù)后依據(jù)血糖的測量結(jié)果調(diào)整口服降糖藥物及注射胰島素用量，胃癌進(jìn)展期患者術(shù)后采用奧沙利鉑+替吉奧方案化療。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用羅氏Cobas Integra 800全自動生化分析儀和島津Shimadzu LC-2030高效液相色譜儀測定測量患者術(shù)前和術(shù)后 1、3、6 個(gè)月的FBG、2hPG、HbA1c值；②根據(jù)美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[6] 對患者術(shù)后1、3、6個(gè)月后的血糖改善情況進(jìn)行評價(jià)。顯效：患者HbA1c<6.5%，F(xiàn)PG<5.6 mmol/L和2hPG<7.8 mmol/L，不需要降糖藥物和胰島素治療；有效：患者HbA1c 6.5%～7.0%，F(xiàn)PG 5.6～6.9 mmol/L和2hPG 7.8～11.0 mmo/L，降糖藥物和胰島素使用劑量減少；無效：患者FPG、2hPG和HbA1c值無變化，降糖藥物和胰島素使用劑量沒有減少，有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后FBG、2hPG、HbA1c值比較

術(shù)后1、3和6個(gè)月患者的FBG，2hPG和HbA1c值均明顯低于術(shù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表 1）。

2.2 術(shù)后1、3、6個(gè)月的血糖改善情況

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月之間的血糖改善有效率比較均存在顯著差異（P<0.05），其中術(shù)后6個(gè)月患者的血糖改善有效率明顯高于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

T2DM是臨床中較為常見的且主要以高血糖為特點(diǎn)的慢性代謝類疾病[7]。近年來，用于治療糖尿病的新藥相繼上市，但是很多患者仍不能達(dá)到期望的血糖控制效果。目前，研究指出胃癌手術(shù)可以顯著緩解胃癌合并T2DM患者的血糖水平[3]，然而不同手術(shù)方法對糖尿病的治療效果仍存在爭議[8]。本研究中82例患者均接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合術(shù)式，患者在術(shù)后6個(gè)月的有效率顯著高于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，說明該手術(shù)方式對于2型糖尿病患者血糖的控制效果確切，且隨著時(shí)間的推移愈加明顯。

uncut roux-en-Y吻合為近年來采用的消化道重建新型方式，通過對胃空腸及空腸吻合口之間的腸管進(jìn)行非離斷式阻斷，減少對患者腸道神經(jīng)功能及血液循環(huán)的影響[9]。同時(shí)，該術(shù)式可減少胃蛋白酶和胃酸的分泌，促進(jìn)胃排空，避免堿性反流。

本研究采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合對T2DM患者的術(shù)后血糖變化情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示患者術(shù)后第 1、3、6 個(gè)月的FBG、2hPG和HbA1c值與術(shù)前相比均呈逐漸下降趨勢。胰島素抵抗，主要表現(xiàn)為胰島素介導(dǎo)的葡萄糖吸收降低，是T2DM的主要特點(diǎn)之一[10]。研究表明，在受到食物刺激后，近端小腸的K細(xì)胞可產(chǎn)生與胰島素抵抗有關(guān)的抑胃肽[11]。因此本研究中采用uncut roux-en-Y吻合術(shù)式的T2DM患者效果確切，可能與術(shù)后食物不經(jīng)過近端小腸，導(dǎo)致抑胃肽分泌減少，有效提高胰島素敏感性，促使葡萄糖代謝得到改善有關(guān)[12]。

本研究僅比較腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut rouxen-Y吻合術(shù)式對2型糖尿病患者治療前后的血糖指標(biāo)變化，存在樣本量較小、無其他手術(shù)方式對照的不足之處，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步深入研究來證實(shí)上述結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)uncut roux-en-Y吻合術(shù)式對T2DM患者的血糖改善情況較好，療效確切，值得臨床進(jìn)一步試用。

參考文獻(xiàn)

[1] 左婷婷， 鄭榮壽， 曾紅梅， 等. 中國胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中國腫瘤臨床， 2017， 44（1）： 52-58.

[2] 施劭鋒. 利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素對新診斷2型糖尿病療效的觀察[D]. 廣州： 南方醫(yī)科大學(xué)， 2017.

[3] 何滟. Billroth Ⅰ和Roux-en-Y術(shù)式對胃癌并2型糖尿病患者血糖水平影響的對比研究[D]. 大連： 大連醫(yī)科大學(xué)， 2016.

[4] 王峰勇， 孫元水， 倪海濱， 等. 兩種消化道重建術(shù)式應(yīng)用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及短期療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2017， 19（8）： 1409-1411.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

[6] Mingqrone G， Panunzi S， De Gaetano A， et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes[J]. N Engl J Med， 2012， 366（17）： 1577-1585.

[7] 張志萍. 老年糖尿病患者并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J]. 醫(yī)藥前沿， 2011， 1（13）： 57.

[8] 侯建忠， 何家賡， 木拉提， 等. 胃轉(zhuǎn)流術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者血糖影響的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療， 2015， 34（12）： 80-82.

[9] 韓毓， 曲興龍. 簡述胃癌根治術(shù)后常見消化道重建方式及評價(jià)[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2016， 8（9）： 125-127.

[10] 熊富林. 1型糖尿病的病因與2型糖尿病的對比[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2016， 29（32）： 15-17.

[11] 郭劍輝， 張俊晶， 孟興凱， 等. 胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病模型大鼠的機(jī)制[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2012， 32（24）： 5500-5502.

[12] 冀勇. 腹腔鏡輔助根治性全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影響[D]. 大連： 大連醫(yī)科大學(xué)， 2015.