陳穎 陳煒 方青青 張君佩 簡佑容 祝子華 田怡 陳世耀

摘 要 目的：觀察透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔的臨床療效和安全性。方法：對13例Ⅰ～Ⅲ度出血性內(nèi)痔患者施行透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療，必要時聯(lián)合膠圈套扎治療，觀察治療效果、患者的術(shù)后并發(fā)癥和滿意度。結(jié)果：13例患者中，10例接受注射硬化劑治療，3例接受注射硬化劑聯(lián)合膠圈套扎治療。術(shù)后12周隨訪，10例（76.9%）治愈，3例（23.1%）有效。在10例單純注射硬化劑治療的患者中，3例（30.0%）有輕至中度疼痛；在3例聯(lián)合膠圈套扎治療的患者中，2例（66.7%）疼痛需藥物緩解。所有患者術(shù)后均無其他嚴重并發(fā)癥?；颊邼M意度高（100.0%）。結(jié)論：透明帽輔助經(jīng)胃鏡倒鏡操作注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔操作方便、安全性高，患者痛苦輕、恢復快，具有進一步研究和臨床應用的價值。

關(guān)鍵詞 出血性內(nèi)痔 透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù) 膠圈套扎

中圖分類號：R657.18 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）09-0017-06

Clinical observation of the cap-assisted endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy in bleeding internal hemorrhoids

CHEN Ying1*， CHEN Wei1， FANG Qingqing1， ZHANG Junpei1， JIAN Yourong1， ZHU Zihua1， TIAN Yi1， CHEN Shiyao1， 2**

[1. Department of Gastroenterology & Hepatology， Minhang Hospital， Fudan University （Central Hospital of Minhang District）， Shanghai 201199， China； 2. Department of Gastroenterology & Hepatology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effects， postoperative complications and patient satisfaction of capassisted endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy for bleeding internal hemorrhoids. Methods： Thirteen patients with gradeⅠ～Ⅲ bleeding internal hemorrhoids were admitted and underwent cap-assisted endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy and band ligation when needed. Results： There were 10 patients （76.9%） underwent endoscopic sclerotherapy and 3 patients（23.1%） underwent endoscopic sclerotherapy plus band ligation among 13 patients. After 12 weeks follow-up， 10 patients （76.9%） were cured， and 3 patients （23.1%） were effective. In 10 patients underwent endoscopic sclerotherapy for internal hemorrhoids， 3 patients had mild to moderate pain （30.0%）. In 3 patients underwent endoscopic sclerotherapy plus band ligation， two had severe pain and required analgesic （66.7%）. None of other serious complication was observed. All patients （100.0%） were satisfied with the procedure. Conclusion： Endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy using cap-assisted gastroscopy operation in retroflexion is flexible， safe， convenient and effective and has value for further clinical evaluation and application.

KEy WORDS bleeding internal hemorrhoid； cap-assisted endoscopic sclerotherapy； band ligation

痔瘡是最常見的肛腸疾病，其中出血性內(nèi)痔治療棘手，藥物治療效果差，若患者合并重度貧血，手術(shù)治療風險也較大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔[1]得到逐步推廣，其能通過使內(nèi)痔靜脈團及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥而引致內(nèi)痔靜脈團及周圍黏膜組織損傷、纖維細胞增生、血栓纖維化，最終達到使內(nèi)痔靜脈團變小、萎縮的目的。但現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)還有限，患者術(shù)后亦可能出現(xiàn)黏膜潰瘍、壞死和感染等并發(fā)癥[2]。痔膠圈套扎治療[3]是通過阻斷內(nèi)痔的血供、誘發(fā)炎性反應，使局部組織纖維化、疤痕形成，其優(yōu)點在于能準確套扎痔組織及黏膜，但患者術(shù)后出血、疼痛、肛門墜脹感、感染、膠圈脫落、發(fā)熱和潰瘍形成等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。內(nèi)鏡下硬化術(shù)聯(lián)合膠圈套扎治療內(nèi)痔是否更有效、更安全，目前尚不明確。參考國內(nèi)外文獻和國內(nèi)研究，復旦大學附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）消化內(nèi)科選取13例Ⅰ～Ⅲ度出血性內(nèi)痔患者為對象，對他們施行透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，必要時聯(lián)合膠圈套扎治療，以觀察治療效果以及患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和滿意度，結(jié)果顯示透明帽輔助經(jīng)胃鏡倒鏡操作注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔操作方便、安全性高，患者痛苦輕、恢復快，具有進一步研究和臨床應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月復旦大學附屬閔行醫(yī)院消化內(nèi)科收治的13例Ⅰ～Ⅲ度出血性內(nèi)痔患者，施行透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，必要時聯(lián)合膠圈套扎治療，以觀察治療效果以及患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和滿意度。所有患者均因“便血”入院，出血原因被確認為內(nèi)痔。研究納入標準：Ⅰ～Ⅲ度出血性內(nèi)痔患者；排除標準：合并有炎癥性腸病、感染、潰瘍的內(nèi)痔患者，或妊娠期、產(chǎn)褥期、精神異常等內(nèi)痔患者。研究獲醫(yī)院倫理委員會同意（倫理批件號：2019-批件-012-01X）。所有患者均在對治療充分了解后簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

對所有患者常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、肝功能和心電圖檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，并在術(shù)前完成全結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變。

1.2.2 手術(shù)治療

術(shù)前準備完成后，取4 ml聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)）與16 ml空氣混合，制得20 ml聚桂醇泡沫硬化劑，后者呈白色均勻、細微泡沫樣外觀（圖1），備用。

于結(jié)腸鏡（奧林巴斯CF-H260、CF-H290）或胃鏡（奧林巴斯CV-260、CV-290）頂端固定常規(guī)直型透明帽后，在透明帽輔助下?lián)伍_患者直腸和肛管，充分注氣，直腸正鏡或倒鏡，選擇痔核齒狀線黏膜以上為注射泡沫硬化劑區(qū)域。從鉗道孔插入專用的一次性內(nèi)鏡用注射針（23G，型號VDK-IN-23-180-2304-A，江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），向痔核基底部或黏膜下分點注射泡沫硬化劑，至黏膜下白色泡沫聚集、黏膜輕度隆起后停止（圖2）。每個注射點注射泡沫硬化劑4 ～ 5 ml，邊注射邊慢慢退鏡，形成一條硬化樁。每一個痔核均應注射泡沫硬化劑。每個注射點注射結(jié)束后停留35 s，拔針后觀察滲血情況，必要時用透明帽壓迫止血。退鏡前盡量抽吸腸腔內(nèi)容物（氣體和腸液），以減少患者術(shù)后腹脹、腹痛和排便需求。對重度痔靜脈曲張（痔曲張靜脈直徑>1.0 cm且數(shù)量>3條）合并黏膜松脫者，在注射泡沫硬化劑的基礎(chǔ)上再聯(lián)合膠圈套扎（套扎器型號MBL-6，庫克公司生產(chǎn)）治療，以達到止血和減少內(nèi)痔脫垂的治療目的（圖3）。操作方法為：先注射泡沫硬化劑治療，再選取擬套扎的痔核，正鏡操作，取痔上1 ～ 2 cm，將部分痔上黏膜及黏膜下層吸入至套扎槍套內(nèi)，吸入組織占據(jù)>4/5視野后套扎痔體底部，并在不同層面套扎，環(huán)間間隔>5 mm。

1.3 相關(guān)記錄和效果評價標準

1）術(shù)中記錄患者的內(nèi)痔分度和痔曲張靜脈數(shù)、所用內(nèi)鏡類型及操作方式、泡沫硬化劑注射位點和總用量、膠圈套扎環(huán)數(shù)。

2）觀察患者術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術(shù)后平臥0.5 h，接受24 h觀察及術(shù)后癥狀評估后出院?；颊咝g(shù)后疼痛分類標準為——輕度：可忍受，不影響日常生活；中度：可忍受，需臥床休息，但不需用止痛藥物；重度：不能忍受，需臥床休息且用止痛藥物緩解。

3）術(shù)后12周門診隨訪評價治療有效性和患者滿意度。其中，治療有效性評價標準為——無效：患者術(shù)后仍反復便血，且頻次較前未減少；有效：術(shù)后仍有便血，但便血頻次較前明顯減少；治愈：術(shù)后已無便血?；颊邼M意度評價標準為——滿意：患者對治療滿意并愿將本治療方法推薦給其他患者；不滿意：對治療不滿意，不會向其他患者推薦本治療方法。對術(shù)后仍有便血或其他任何肛腸不適癥狀的患者，需再次進行結(jié)腸鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料和手術(shù)治療情況

所有患者入院后均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除其他腸道器質(zhì)性病變。考慮到系出血性內(nèi)痔引起便血，決定對他們施行透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，必要時聯(lián)合膠圈套扎治療。

本研究共包括13例患者，其中男性6例（46.2%），女性7例（53.8%）；年齡21 ～ 71歲，平均（39±14）歲。內(nèi)痔分度情況：Ⅰ度，5例（38.5%）；Ⅱ度，6例（46.2%）；Ⅲ度，2例（15.4%）?；颊咧泻喜⒛c息肉1例（7.7%），合并外痔2例（15.4%），既往有痔手術(shù)史1例（7.7%）。便血病程從1 d到10年不等。13例患者因便血程度不同，術(shù)前血紅蛋白水平在33 ～ 153 g/L間，平均為（100±39）g/L。所有患者術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、凝血酶原時間和血清白蛋白值均處于正常范圍內(nèi)?；颊叩囊话阗Y料和手術(shù)治療情況見表1。

在對13例患者的手術(shù)治療中，腸鏡正鏡操作的2例（15.4%），腸鏡倒鏡操作的2例（15.4%），胃鏡倒鏡操作的9例（69.2%）。比較而言，胃鏡倒鏡操作更方便、更靈活，患者舒適度也好，因此研究后期均選用胃鏡倒鏡操作注射泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔患者。

手術(shù)治療中內(nèi)鏡下見患者痔曲張靜脈數(shù)在2 ～ 5條間，中位數(shù)4條。13例患者中，10例（76.9%）接受了內(nèi)鏡下注射泡沫硬化劑治療，3例（23.1%）接受了內(nèi)鏡下注射泡沫硬化劑聯(lián)合膠圈套扎治療。每個患者的泡沫硬化劑注射量在2 ～ 5 ml間，平均（3.38±1.04）ml。3例膠圈套扎治療患者的套扎環(huán)數(shù)在5 ～ 6環(huán)間，平均（5.67±0.58）環(huán)。

2.2 術(shù)后觀察與效果評價

對所有患者術(shù)后均給予痔寧片3次/d、3片/次口服和馬應龍麝香痔瘡膏外用消腫，乳果糖口服溶液（杜密克）1次/d、20 ml/次口服軟化大便治療；對術(shù)后疼痛嚴重者還臨時加用非甾體類抗炎藥止痛治療。所有患者術(shù)后平臥0.5 h，接受24 h觀察及術(shù)后癥狀評估后出院。術(shù)后12周，再于門診隨訪時評價治療有效性和患者滿意度。患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果見表2。

在術(shù)后并發(fā)癥觀察中，共見5例（5/13例，38.5%）患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，其中1例患者在接受腸鏡正鏡操作注射泡沫硬化劑治療后因肛緣水腫、排便困難，對其進行了留置肛管1 d的處理。在10例單純接受內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的患者中，4例接受腸鏡操作注射泡沫硬化劑治療患者中有2例出現(xiàn)輕、中度術(shù)后疼痛（2/4例，50.0%），而6例接受胃鏡倒鏡操作注射泡沫硬化劑治療患者中僅有1例出現(xiàn)輕度術(shù)后疼痛（1/6例，16.7%）。胃鏡倒鏡操作較腸鏡操作方便、靈活，用其施行內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療出血性內(nèi)痔，患者術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯更低。

本研究中有3例患者接受了內(nèi)鏡下硬化術(shù)聯(lián)合膠圈套扎治療，其中2例（2/3例，66.7%）患者出現(xiàn)重度術(shù)后疼痛（難以忍受，需用藥物止痛）。對這3例患者，膠圈套扎位置均在齒狀線以上并在不同層面進行了套扎，環(huán)間間隔>5 mm。雖然疼痛可用藥物緩解，但過高的重度術(shù)后疼痛發(fā)生率仍是膠圈套扎治療不可忽視的并發(fā)癥，如何選擇聯(lián)合治療的適宜患者是臨床面臨的重要問題之一。

在本研究中，預防性抗生素治療方案的應用取決于患者術(shù)中創(chuàng)面的嚴重程度和術(shù)后癥狀。其中1例接受內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療后因出現(xiàn)排便困難而留置肛管患者，術(shù)后經(jīng)抗生素治療2 d后癥狀緩解。另有6例患者術(shù)后接受了抗生素治療1 d，余下6例患者未接受抗生素治療。所有患者均未發(fā)生術(shù)后發(fā)熱、嵌頓、異位栓塞等近期并發(fā)癥，出院后均可迅速恢復正常生活和日?；顒?。

對13例患者術(shù)后12周的門診隨訪結(jié)果顯示，10例（76.9%）治愈，3例（23.1%）有效。3例有效患者曾于術(shù)后1 ～ 2個月再次出現(xiàn)便血，但便血程度較術(shù)前明顯減輕，其中1例通過藥物治療后未再出現(xiàn)便血；1例再次接受內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療后未再出現(xiàn)便血；另1例在再次接受內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療中因拔針后出現(xiàn)明顯出血，需借助透明帽壓迫止血，經(jīng)追加膠圈套扎止血處理，術(shù)后3個月亦未再出現(xiàn)便血。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后狹窄、肛門失禁等遠期并發(fā)癥，患者滿意度為100.0%。

3 討論

出血性內(nèi)痔雖可采用中西醫(yī)結(jié)合方法保守治療，但復發(fā)率較高、出血量大且易引致中重度貧血，給患者日常生活和工作帶來一定的負面影響，而急診痔切除術(shù)的風險又相對較大。內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療具有微創(chuàng)、安全和高效等優(yōu)點，是內(nèi)痔和直腸黏膜脫垂的新治療選擇。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膠圈套扎治療的臨床應用漸趨廣泛。2018年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會發(fā)布的《痔管理臨床實踐指南》[2]指出，膠圈套扎治療是Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔及部分經(jīng)藥物治療無效的Ⅲ度內(nèi)痔的最有效治療選擇。Coughlin等[4]回顧性分析了2012—2017年間接受治療的2 026例內(nèi)痔患者（94%接受1或多次膠圈套扎治療，6%接受外科手術(shù)治療）的累計效費比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)序貫套扎治療的效費比最高。我國《痔套扎治療中國專家共識（2015版）》[3]建議，膠圈套扎治療的套扎環(huán)數(shù)以每次1 ～ 3環(huán)為宜。不過，目前國內(nèi)外對膠圈套扎治療所用環(huán)數(shù)及其操作流程并未達成統(tǒng)一意見。一項國外研究[5]分析了2007—2014年間接受內(nèi)鏡下膠圈套扎治療的116例Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔患者的預后情況，發(fā)現(xiàn)共有72.4%的患者接受了≥3環(huán)的膠圈套扎治療，他們術(shù)后48 h內(nèi)的急性并發(fā)癥發(fā)生率為79.3%，具體包括疼痛（55.2%）、出血（29.3%）、菌血癥（3.4%）和里急后重（1.7%）等，但膠圈套扎治療所用環(huán)數(shù)與術(shù)后急、慢性并發(fā)癥發(fā)生率之間沒有明顯的相關(guān)性。國內(nèi)有研究者[6-7]將內(nèi)鏡下硬化術(shù)和膠圈套扎治療聯(lián)合起來用于內(nèi)痔治療，發(fā)現(xiàn)可發(fā)揮兩種術(shù)式各自的優(yōu)點，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果顯著。但目前對這兩種術(shù)式的先后施行順序、聯(lián)合治療的適宜患者選擇等均尚無相關(guān)推薦。

張婷等[6]設計并應用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡。他們在結(jié)腸鏡頂端固定常規(guī)直型透明帽，以滿足直視下準確把控結(jié)腸鏡操作的角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了異位注射所致醫(yī)源性損傷。沈峰等[8]進行的內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療出血性內(nèi)痔研究也均為透明帽輔助下操作，手術(shù)安全、有效，患者術(shù)中出現(xiàn)活動性滲血時還可用透明帽壓迫止血，操作方便、有效。本研究借鑒了透明帽輔助的治療方法，發(fā)現(xiàn)在透明帽輔助下應用胃鏡倒鏡操作注射泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔安全、有效，且操作更方便、靈活，患者痛苦輕、恢復快，術(shù)后并發(fā)癥也少，值得進一步擴大研究。對經(jīng)初次硬化術(shù)治療失敗患者，可嘗試再次注射泡沫硬化劑治療，必要時聯(lián)合膠圈套扎治療，此有利于縮小合并直腸黏膜脫垂的內(nèi)痔。此外，膠圈脫落時內(nèi)痔基底部因泡沫硬化劑作用而致痔靜脈閉塞，故可降低膠圈脫落后的再出血率，同時膠圈套扎治療還能起到懸吊或抬高肛墊的作用，從而降低術(shù)后復發(fā)率。聯(lián)合治療對經(jīng)初次硬化術(shù)治療失敗患者的效果較好，但術(shù)后疼痛發(fā)生率似偏高。需注意的是，盡管大多數(shù)患者對治療效果滿意，但術(shù)后仍有再出血可能。因此，選用內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎或兩者聯(lián)合治療內(nèi)痔均需選擇適宜的患者，謹慎操作。

基于本研究的探索結(jié)果，復旦大學附屬閔行醫(yī)院消化內(nèi)科已開始進行一項前瞻性、隨機、對照臨床試驗，以進一步評估內(nèi)鏡下注射泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔的長期效果及其安全性。

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