李偉龍

【摘要】 目的 探討保守治療Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者的臨床療效。方法 44例Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者， 所有患者均接受保守治療， 即臥床顱骨牽引復(fù)位。隨訪觀察患者治療后頸椎各方向（前區(qū)、后伸、左旋、右旋、左側(cè)區(qū)、右側(cè)區(qū)）活動(dòng)度、頸椎功能恢復(fù)情況。結(jié)果 44例隨訪患者經(jīng)治療后均無明顯Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定的現(xiàn)象， 寰樞椎旋轉(zhuǎn)等功能恢復(fù)至正常范圍。其中， 右旋功能治療后6周恢復(fù)至（38±2）°， 治療后8周恢復(fù)至（46±3）°， 治療后12周恢復(fù)至（51±0）°。愈合時(shí)間為1～2個(gè)月， 平均愈合時(shí)間為1.5個(gè)月。44例隨訪患者經(jīng)治療后頸椎功能優(yōu)良率為93.18%（41/44）。結(jié)論 保守治療Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者可取得較好的臨床療效;且保守治療費(fèi)用低， 患者容易接受， 尤其是對(duì)于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者可節(jié)省其治療費(fèi)用， 減輕其負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 保守治療;Jefferson骨折;寰樞椎不穩(wěn)定;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.032

Jefferson骨折又稱寰椎前后弓骨折， 是1920年由Jefferson首先報(bào)道并描述其特點(diǎn)， 人們將這種骨折稱為Jefferson骨折[1]。其發(fā)生率約占全部頸椎損傷的2%～4%[2]。典型的Jefferson 骨折為寰椎環(huán)四處骨折， 臨床常見者為變異性Jefferson骨折， 包括寰椎環(huán)一處、兩處、三處骨折。由于上頸椎椎管容積大， 且寰椎側(cè)塊分別與枕骨髁狀突和樞椎關(guān)節(jié)面形成斜向內(nèi)前方的關(guān)節(jié)面， 當(dāng)傳導(dǎo)暴力作用于寰椎發(fā)生骨折時(shí)， 骨折塊向四周移位， 椎管容積進(jìn)一步擴(kuò)大， 一般患者就診時(shí)無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Jefferson骨折后向四周擴(kuò)散移位， 不壓迫頸髓， 故患者僅有頸項(xiàng)痛。Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定導(dǎo)致脊椎損傷。不穩(wěn)定性寰椎骨折常造成頸脊髓受壓， 導(dǎo)致患者癱瘓， 甚至危及生命[3]。Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定， 如未能早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療， 則會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合， 可致寰椎遲發(fā)性前脫位等嚴(yán)重后果[4]。對(duì)于Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者， 相關(guān)研究人員認(rèn)為應(yīng)以寰樞椎不穩(wěn)定的特點(diǎn)制定相應(yīng)治療方案[5， 6]。本研究將探討保守治療Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年7月～2019年7月期間本院骨科住院部收治的44例Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者， 平均年齡51.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～81歲， 男女不限;②患者知情同意， 志愿接受隨訪者;③橫韌帶完整者;④能配合完成本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全者;②存在嚴(yán)重心臟病或血液系統(tǒng)疾病者;③精神疾病者;④納入后不符合標(biāo)準(zhǔn)者， 應(yīng)剔除;⑤住院期間完善磁共振成像檢查明確排除無明顯椎管狹窄和脊髓神經(jīng)壓迫的患者。

1. 2 方法 所有患者均給予臥床顱骨牽引復(fù)位。牽引工具：顱骨牽引鉗、顱骨鉆頭、消毒包、利多卡因、手術(shù)巾、消毒手套、扳手、牽引線、秤砣等。用顱骨牽引一段時(shí)間后， 患者骨折復(fù)位后， 適當(dāng)進(jìn)行頸項(xiàng)部左旋和右旋功能， 患者無明顯不適為度。然后采取費(fèi)城圍領(lǐng)固定， 減少佩戴時(shí)間， 直至痊愈。住院期間， 患者可采用藥物進(jìn)行消炎止痛， 防止肌肉萎縮。對(duì)入選者的病歷資料進(jìn)行分析、歸納及總結(jié)。對(duì)入選者定期隨訪， 隨訪時(shí)間為頸椎固定后2、4、6、8、10、12、14和16周。隨訪內(nèi)容包括：①癥狀表征：大小便是否正常， 頸區(qū)疼痛情況， 肢體感覺功能， 頸椎活動(dòng)功能;②頸椎功能：頸部是否存在疼痛， 觀察頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)功能;③復(fù)查影像學(xué)：頸椎正側(cè)位片、過伸過屈位片、頸椎CT平掃+三維重建檢查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 44例患者均完成16周的隨訪。觀察患者治療后頸椎各方向活動(dòng)度， 主要包括前區(qū)、后伸、左旋、右旋、左側(cè)區(qū)、右側(cè)區(qū)。觀察患者治療后頸椎功能恢復(fù)情況。依據(jù)患者治療后的癥狀、體征以及功能恢復(fù)情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)， 具體分為：優(yōu)：癥狀、體征完全消失， 功能完全改善;良：癥狀、體征及功能均有明顯改善;可：癥狀、體征及功能部分改善;差：癥狀、體征及功能無改善或加重等。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2. 1 患者治療后頸椎各方向活動(dòng)度 44例隨訪患者經(jīng)治療后均無明顯Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定的現(xiàn)象， 寰樞椎旋轉(zhuǎn)等功能恢復(fù)至正常范圍。其中， 右旋功能治療后6周恢復(fù)至（38±2）°， 治療后8周恢復(fù)至（46±3）°， 治療后12周恢復(fù)至（51±0）°。見表1?；颊哂蠒r(shí)間為1～2個(gè)月， 平均愈合時(shí)間為1.5個(gè)月。

2. 2 不同類型Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者頸椎功能恢復(fù)情況 44例隨訪患者中， 無明顯移位的Jefferson骨折11例， 寰椎側(cè)塊骨折8例， 前弓骨折10例，?前弓合并側(cè)塊骨折8例， 后弓骨折7例。所有患者經(jīng)治療后頸椎功能優(yōu)良率為93.18%（41/44）。見表2。

3 討論

1920年Jefferson描述了寰樞骨折的機(jī)制， 因此稱為Jefferson骨折[7]。近幾年來， 穩(wěn)定性的Jefferson骨折采用保守治療， 但是對(duì)于不穩(wěn)定的Jefferson骨折是否采取手術(shù)治療的爭議很大。對(duì)不穩(wěn)定的寰樞椎節(jié)段采用植骨融合[8]和內(nèi)固定[9]的方式。Jefferson骨折的主要危害在于骨折導(dǎo)致的頸部疼痛及頸椎失穩(wěn)寰椎前脫位導(dǎo)致的遲發(fā)性、慢性頸髓損傷以及持續(xù)存在的側(cè)塊移位引起椎動(dòng)脈損傷[10]。所以， Jefferson骨折治療的目的是恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 盡量選擇對(duì)頸椎生理功能影響小的治療方式， 達(dá)到上頸椎穩(wěn)定型、功能性和可操作性的有機(jī)統(tǒng)一[11， 12]。隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展， Jefferson骨折的發(fā)病率逐年增加， 由于以往缺乏可靠的內(nèi)固定技術(shù)及內(nèi)固定材料， 對(duì)不穩(wěn)定型Jefferson 上頸椎損傷多采取頸椎融合術(shù)或破壞寰樞關(guān)節(jié)的內(nèi)固定融合術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、對(duì)頸椎的功能影響大。寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)治療不穩(wěn)定型Jefferson骨折可獲得即時(shí)、可靠的穩(wěn)定性， 對(duì)于骨折愈合后寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者可去除內(nèi)固定恢復(fù)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能， 臨床應(yīng)用證明是安全、可靠、療效好的方法。而本文主要研究采用保守治療Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定的臨床效果。據(jù)陳建明等[13]的研究， 保守治療分為3種：頸外托固定、牽引復(fù)位+頸外托固定和Halo支架固定。對(duì)無移位的穩(wěn)定型骨折采用頸外托固定的方法， 治療8～12周后拍片復(fù)查。對(duì)伴有移位的齒狀突骨折采用牽引復(fù)位+頸外托固定的方法， 牽引重量一般為1.5～2.0 kg， 牽引方向及頸部位置應(yīng)根據(jù)骨折移位情況而設(shè)定， 治療2～3 d后攝片復(fù)查， 了解復(fù)位的情況， 并調(diào)整牽引位置， 一旦獲得良好復(fù)位則取中立位， 維持牽引3～4周， 然后在維持牽引下取仰臥位施行頸外托固定。本院采用的保守治療方法主要是臥床顱骨牽引復(fù)位。本研究結(jié)果表明：經(jīng)過保守治療后， 44例隨訪患者均無明顯Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定的現(xiàn)象。其中右旋功能治療后6周恢復(fù)至（38±2）°， 治療后8周恢復(fù)至（46±3）°， 治療后12周恢復(fù)至（51±0）°;愈合時(shí)間為1～2個(gè)月， 平均愈合時(shí)間為1.5個(gè)月。此外， 分析了44例Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者的骨折類型分布情況， 其中無明顯移位的Jefferson骨折11例，?寰椎側(cè)塊骨折8例， 前弓骨折10例， 前弓合并側(cè)塊骨折8例， 后弓骨折7例。依據(jù)患者治療前后癥狀、體征以及功能等對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 得出優(yōu)良率為93.10%（41/44）。

綜上所述， 保守治療Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者， 可以減少頸部固定時(shí)間， 逐步增加頸椎區(qū)的功能鍛煉， 最大程度地恢復(fù)肌肉功能， 防止了長時(shí)間固定所導(dǎo)致的肌肉萎縮癥狀;同時(shí)可以盡早進(jìn)行左旋和右旋功能鍛煉和采用肌肉松弛藥物。此外， 保守治療可以避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)避免手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷， 特別是針對(duì)年齡較大的患者。此外， 保守治療成本較低， 可為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者節(jié)省治療費(fèi)用， 減輕負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡東才， 王建平. Jefferson骨折的相關(guān)勘誤及寰椎骨折分型. 中國脊柱脊髓雜志， 2014， 24（12）：1135-1136.

[2] 楊惠林， 唐無駟， 費(fèi)仕相， 等. 變異型Jefferson骨折（一種尚未認(rèn)識(shí)的頸椎損傷）. 中華外科雜志， 1995， 33（12）：707-709.

[3] 唐林， 肖增明， 陳國軍. 寰樞椎椎弓根螺釘加橫連桿加壓治療不穩(wěn)定性Jefferson骨折的生物力學(xué)研究. 航空航天醫(yī)藥， 2010， 21（5）：643-645.

[4] 劉淑恒， 孫炳衛(wèi)， 龔維明， 等. Jefferson骨折的治療. 臨床骨科雜志， 2004， 7（2）：216.

[5] 田偉. 關(guān)于寰樞椎復(fù)合骨折的治療. 中國脊柱脊髓雜志， 2013， 23（5）： 388-389.

[6] Walters BC， Hadley MN， Hurlbert RJ， et al. Guidelines for themanagement of acute cervical spine and spinal cord injuries： 2013 update. Neurosurgery， 2013， 60（1）： 82-91.

[7] 陳衛(wèi)， 丁真奇， 康兩期， 等. 寰樞椎椎弓根螺釘固定治療Jefferson骨折合并齒狀突骨折. 中國脊柱脊髓雜志， 2008， l8（1）：50 -54.

[8] Jefferson G. Fracture of the atlas vertebra： report of four cases and a review of those previously recorded. Br J Surg， 2005， 7（27）：407-422.

[9] 柳超， 王前， 張杰峰， 等. 不同內(nèi)固定手術(shù)方式治療寰樞椎復(fù)合骨折穩(wěn)定性的有限元分析. 中國脊柱脊髓雜志， 2015， 25（10）：904-911.

[10] Tan J， Li L， Sun G， et al. C1 lateral mass-C2 pedicle screws andcrosslink compression fixation for unstable atlas fracture. Spine， 2009， 34（23）：2505-2509.

[11] 劉志斌， 劉延雄， 郭龍. 椎弓根釘棒系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型Jefferson骨折. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013， 22（19）：2104-2105.

[12] 鄭宇， 蔡賢華， 黃衛(wèi)兵， 等. 經(jīng)前路寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)置釘安全性的CT測(cè)量研究. 中國矯形外科雜志， 2011， 23（19）：1990-1994.

[13] 陳建明， 張成程， 許天明， 等. 經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定治療Jefferson骨折合并寰樞椎不穩(wěn). 中國創(chuàng)傷雜志， 2011， 27（10）：873-877.

[收稿日期：2020-01-21]

作者單位：514031 梅州市人民醫(yī)院脊柱外科