鄭躍東　莊曉波　李曉輝

【摘要】 目的 探討尾側(cè)入路法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的療效及其安全性。方法 60例行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。對(duì)照組患者采取中央入路術(shù)式， 觀察組患者采取尾側(cè)入路術(shù)式。觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況;術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量（61.35±10.96）ml少于對(duì)照組的（72.49±11.53）ml， 手術(shù)時(shí)間（145.82±21.67）min短于對(duì)照組的（176.85±23.84）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%， 低于對(duì)照組的26.67%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 尾側(cè)入路可以較容易進(jìn)入正確外科平面， 減少右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量， 兩種術(shù)式在安全性方面無(wú)顯著差異， 均安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌根治術(shù);腹腔鏡;尾側(cè)入路;中間入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.018

結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤， 其發(fā)病率逐年升高， 嚴(yán)重危害人們的身體健康[1]。目前結(jié)腸癌的治療方法仍以手術(shù)治療為主。腹腔鏡近年來(lái)不斷發(fā)展， 因其具有微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)， 現(xiàn)已成為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式[2]。腹腔鏡治療右半結(jié)腸癌的術(shù)式目前主要采用中央入路法， 其術(shù)野清晰， 可以避免術(shù)中出血以及防止腫瘤殘留， 但因右半結(jié)腸和腸系膜上血管分支的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 造成了手術(shù)難度較高。尾側(cè)入路法由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行解剖的順序， 可以較容易進(jìn)入外科解剖平面， 降低手術(shù)難度， 利于胰頭前間隙的解剖。臨床上對(duì)哪種術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)， 目前尚無(wú)定論。本研究旨在探討尾側(cè)入路法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的療效及其安全性， 為臨床上術(shù)式選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2019年12月于本院就診并行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 每組

30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者家屬同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理診斷為右半結(jié)腸癌;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)適應(yīng)證者;②凝血功能障礙或感染性疾病者;③術(shù)前放化療者;④腫瘤直徑>6 cm且體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 患者采取中央入路術(shù)式。全身麻醉， 調(diào)整患者體位為頭低足高位， 與水平面呈30°， 向左側(cè)傾斜， 以便使小腸系膜充分暴露。使用五孔法， 氣腹壓力調(diào)整為13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查患者腹腔， 明確病灶位置并判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。提起回結(jié)腸動(dòng)靜脈切開(kāi)結(jié)腸小腸間腹膜， 進(jìn)入Todlt間隙， 沿腸系膜上靜脈左側(cè)緣分離腸系膜上靜脈至胰頸下緣顯露回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈于根部結(jié)扎剪斷， 顯露副右結(jié)腸靜脈（根部結(jié)扎剪斷）、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸前靜脈、胃結(jié)腸干、結(jié)腸中血管右支（根部結(jié)扎剪斷）， 向右分離至生殖血管外側(cè)， 同時(shí)將相應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。切斷距回盲部10～15 cm處的回腸;于臍上方行縱切口， 約5 cm， 游離有半結(jié)腸并切除， 距腫瘤10 cm處為遠(yuǎn)端切緣;于上腹切口取出手術(shù)標(biāo)本， 行回腸端和橫結(jié)腸吻合， 腸管放入腹腔， 沖洗關(guān)腹。

1. 2. 2 觀察組 患者采取尾側(cè)入路術(shù)式。全身麻醉， 體位同對(duì)照組， 使用五孔法， 探查腹腔， 明確病灶部位及切除范圍。從距離右側(cè)髂血管上2 cm的位置沿黃白交界線走形切開(kāi)， 進(jìn)入右結(jié)腸系膜與后腹膜間隙和右腎前筋膜之間的Toldt間隙， 從尾側(cè)向頭側(cè)的方向。逐漸擴(kuò)展至十二指腸水平部降部及胰頭前間隙、腸系膜上血管的后方， 左側(cè)分離至腸系膜上靜脈， 右側(cè)分離至升結(jié)腸旁溝系膜。將體位調(diào)整為頭高足低， 提起回結(jié)腸血管切開(kāi)右結(jié)腸與小腸間系膜， 解剖腸系膜上靜脈， 將回結(jié)腸血管于腸系膜上靜脈左側(cè)進(jìn)行離斷， 于血管根部結(jié)扎剪斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈、副右結(jié)腸靜脈及結(jié)腸中動(dòng)靜脈左側(cè)支， 同時(shí)“信封式”清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)。將患者體位調(diào)整為平臥位， 于上腹部正中行5 cm切口， 取出游離腸管， 在預(yù)定的范圍及切線處切除腫瘤。所有研究對(duì)象手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1. 3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者手術(shù)情況， 主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。②觀察比較兩組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況， 主要包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間。③觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、吻合口漏等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的術(shù)中出血量（61.35±10.96）ml少于對(duì)照組的（72.49±11.53）ml， 手術(shù)時(shí)間（145.82±21.67）min短于對(duì)照組的（176.85±23.84）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%， 低于對(duì)照組的26.67%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

現(xiàn)腹腔鏡已成為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式。目前腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)術(shù)式主要以中央入路為主;中央入路術(shù)式主要先對(duì)腫瘤根部的供血血管進(jìn)行結(jié)扎， 從內(nèi)往外逐漸游離Todlt間隙， 最后切除腸管。其具有的優(yōu)勢(shì)主要為從回結(jié)腸血管下緣剪開(kāi)腸系膜進(jìn)入Todlt間隙， 先結(jié)扎血管， 游離內(nèi)側(cè)， 再處理腸管， 可以很好的暴露視野和處理血管， 避免因術(shù)野不清損傷出血;同時(shí)在術(shù)中， 腸系膜保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ?可以使術(shù)者更快找到解剖平面， 視野清晰， 可以更好的完整切除腫瘤， 避免腫瘤殘留腹腔[3]。但其具有的弊端主要為右半結(jié)腸及腸系膜上血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 有時(shí)難進(jìn)入正確的外科平面， 增加手術(shù)難度， 可在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及術(shù)者手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[4]。

有研究認(rèn)為， 尾側(cè)入路更容易掌握， 可行性更高[5]。尾側(cè)入路術(shù)式以右側(cè)結(jié)腸系膜和融合筋膜為起始部位， 充分暴露右側(cè)腸系膜根部， 從此處快速進(jìn)入手術(shù)層面， 先結(jié)扎和離斷供血血管和淋巴管， 同時(shí)對(duì)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 一定程度上降低了癌細(xì)胞脫落種植情況的發(fā)生[6]。

術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后有重要的意義。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的術(shù)中出血量（61.35±10.96）ml少于對(duì)照組的（72.49±11.53）ml， 手術(shù)時(shí)間（145.82±21.67）min短于對(duì)照組的（176.85±23.84）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;表明尾側(cè)入路術(shù)式易進(jìn)入正確外科解剖平面出血量更少， 手術(shù)時(shí)間更短。淋巴結(jié)清掃是否徹底是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素， 而兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;說(shuō)明兩種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃方面均很徹底。主要因尾側(cè)術(shù)式患者術(shù)中先解剖尾側(cè)， 再解剖頭側(cè)， 最后游離結(jié)腸癌， 可以使操作簡(jiǎn)單， 避免損壞系膜， 可縮短手術(shù)時(shí)間， 減少出血， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間主要反映術(shù)后患者胃腸道功能的回復(fù)情況;本研究結(jié)果顯示， 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;說(shuō)明兩種術(shù)式在促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)方面均有較佳效果。并發(fā)癥發(fā)生率反應(yīng)了術(shù)式的安全性;本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%， 低于對(duì)照組的26.67%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;說(shuō)明兩種術(shù)式在治療右半結(jié)腸癌患者過(guò)程中均具有安全性和可靠性。

綜上所述， 尾側(cè)入路可以減少右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量， 兩種術(shù)式在安全性方面無(wú)顯著差異， 均安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1] 高翔， 陸庭勛， 劉彥魁， 等. 結(jié)腸癌組織c-Myc蛋白表達(dá)臨床意義. 中華腫瘤防治雜志， 2019， 26（17）：1263-1266， 1273.

[2] 趙海龍， 李春雨. 腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知功能和胃腸功能的影響. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2018， 38（21）：5200-5202.

[3] 赫永金， 吳慶良. 側(cè)方入路與中間入路在右半結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用效果. 浙江創(chuàng)傷外科， 2019， 24（6）：1233-1234.

[4] 鄒瞭南， 鄭蓓詩(shī)， 盧新泉， 等. 腹腔鏡尾側(cè)入路法根治性右半結(jié)腸切除術(shù). 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2017， 6（2）：170-173.

[5] 宿茂偉， 鐘隆柱， 陳盛宇， 等. 中間入路全系膜微創(chuàng)切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的臨床分析. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2019， 13（23）：44-46.

[6] 顧德智， 王正冬. 腹腔鏡下不同入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療效果比較. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2017， 11（6）：507-509.

[7] 蔡正昊， 劉海山， 馬君俊， 等. 尾側(cè)中間聯(lián)合入路與傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床對(duì)比研究. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2019， 39（12）：1310-1315.

[收稿日期：2020-02-26]

作者單位：515400廣東省揭西縣人民醫(yī)院外二區(qū)（鄭躍東 莊曉波）;515300 廣東省普寧市人民醫(yī)院普外科（李曉輝）