韓文學(xué)

【摘要】 目的 探析老年膽結(jié)石患者采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的臨床效果。方法 100例老年膽結(jié)石患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各50例。對(duì)照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療， 試驗(yàn)組采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、胃腸功能指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后失血量（23.40±5.60）ml少于對(duì)照組的（52.40±5.04）ml， 手術(shù)時(shí)間（51.37±4.85）min、術(shù)后排氣時(shí)間（13.16±2.46）h、住院時(shí)間（5.06±1.20）d均短于對(duì)照組的（62.58±4.30）min、（22.44±3.19）h、（7.10±1.03）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組胃動(dòng)素和胃泌素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 試驗(yàn)組胃動(dòng)素水平高于對(duì)照組， 胃泌素水平低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的28.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療老年膽結(jié)石患者效果顯著， 能改善胃腸功能， 減少并發(fā)癥且促進(jìn)術(shù)后康復(fù)， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 胃腸功能;膽結(jié)石;微創(chuàng)保膽取石術(shù);并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.016

膽結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病， 發(fā)病率較高， 可嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。手術(shù)是治療老年膽結(jié)石的有效方法， 主要手術(shù)類型有開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、微創(chuàng)保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)等， 其中開(kāi)腹手術(shù)會(huì)帶來(lái)較大的創(chuàng)傷， 術(shù)后恢復(fù)效果不理想， 因此臨床推廣受到限制;目前臨床采用的腹腔鏡技術(shù)日漸成熟， 在治療膽結(jié)石中能提高手術(shù)療效， 促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)， 但術(shù)中切除膽囊極可能影響患者身體健康。近些年來(lái)， 臨床上微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生， 這種手術(shù)具有微創(chuàng)性， 能保留膽囊， 使患者術(shù)后胃腸功能盡快恢復(fù)。為進(jìn)一步探討微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的臨床價(jià)值， 現(xiàn)將2014年10月～2019年10月本院100例老年膽結(jié)石患者作為研究樣本， 針對(duì)上述課題進(jìn)行研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年10月～2019年10月本院收治的100例老年膽結(jié)石患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各50例。試驗(yàn)組男28例， 女22例;年齡60～82歲， 平均年齡（70.15±7.25）歲;其中12例單發(fā)結(jié)石， 38例多發(fā)結(jié)石;40例膽囊結(jié)石， 10例肝膽管結(jié)石。對(duì)照組男30例， 女20例;年齡61～81歲， 平均年齡（70.24±7.09）歲;其中13例單發(fā)結(jié)石， 37例多發(fā)結(jié)石;39例膽囊結(jié)石， 11例肝膽管結(jié)石。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者經(jīng)病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和超聲等檢查后確診病情， 診斷標(biāo)準(zhǔn)與世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]相符;②無(wú)上腹部手術(shù)史、治療配合度高;③研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有息肉且存在急性炎癥者;②有手術(shù)禁忌證、精神疾病患者;③伴有肝內(nèi)外膽管結(jié)石、非萎縮性膽囊結(jié)石者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對(duì)照組 實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。協(xié)助患者保持仰臥位， 對(duì)其進(jìn)行氣管插管全身麻醉（全麻）， 做好消毒鋪巾等準(zhǔn)備工作， 通過(guò)三孔法建立CO2氣腹[10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]， 置入套管和腹腔鏡， 對(duì)腹腔和膽囊等部位進(jìn)行仔細(xì)觀察， 使膽囊、膽囊管及壺腹交界部常規(guī)暴露， 解剖膽囊三角， 使用鈦夾關(guān)閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈管， 其后切斷及分離， 將膽囊取出， 結(jié)束后對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血， 將操作器械退出， 常規(guī)縫合， 并采取術(shù)后抗感染措施。

1. 3. 2 試驗(yàn)組 實(shí)施微創(chuàng)保膽取石術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同， 結(jié)束后于患者臍下5 cm行一長(zhǎng)度為1 cm的切口， 待穿刺后再建立氣腹， 于膽囊底下對(duì)應(yīng)肋下緣行一1.5 cm切口， 置入10 mm trocar， 經(jīng)切口結(jié)合膽囊底體表投影找到膽囊， 插入針線， 固定在腹前壁， 切開(kāi)膽囊， 通過(guò)右鎖骨中線肋緣下置入5 mm Tcocar， 再插入膽道鏡， 采用生理鹽水常規(guī)沖洗， 吸凈膽汁， 結(jié)石暴露后再通過(guò)石鉗、取石網(wǎng)套等取凈結(jié)石， 保持動(dòng)作緩慢輕柔， 防止膽囊受損、結(jié)石夾碎等， 待檢查無(wú)殘留、膽汁清亮、膽囊管炊煙樣飄出且膽囊復(fù)位后再行后續(xù)處理， 后續(xù)處理同對(duì)照組。

1. 4 觀察指標(biāo)

1. 4. 1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1. 4. 2 胃腸功能指標(biāo) 包括胃泌素、胃動(dòng)素。

1. 4. 3 術(shù)后并發(fā)癥 包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、腹脹。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)后失血量（23.40±5.60）ml少于對(duì)照組的（52.40±5.04）ml， 手術(shù)時(shí)間（51.37±4.85）min、術(shù)后排氣時(shí)間（13.16±2.46）h、住院時(shí)間（5.06±1.20）d均短于對(duì)照組的（62.58±4.30）min、（22.44±3.19）h、（7.10±1.03）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組治療前后胃腸功能指標(biāo)比較 治療前， 兩組胃動(dòng)素和胃泌素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 試驗(yàn)組胃動(dòng)素水平高于對(duì)照組， 胃泌素水平低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的28.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膽結(jié)石為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病， 極易受到諸多因素的影響而反復(fù)發(fā)作。近些年來(lái)， 隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的不斷改變， 膽結(jié)石發(fā)病率逐年升高。膽結(jié)石通常是因營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、口味過(guò)重和飲食過(guò)量等導(dǎo)致肝臟功能受損， 體內(nèi)廢物無(wú)法完全排出， 進(jìn)而積留在膽囊中引起的。膽汁內(nèi)過(guò)飽和的膽固醇是膽固醇結(jié)石形成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。有學(xué)者研究指出[3]， 肝臟分泌的膽汁內(nèi)含有過(guò)高的膽固醇， 將導(dǎo)致膽汁黏稠， 進(jìn)而于膽囊內(nèi)聚集， 形成硬塊后便產(chǎn)生膽結(jié)石。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]， 肝膽對(duì)膽固醇的合成增加， 將減慢膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁酸的速度， 造成膽汁酸、膽固醇比例失衡， 進(jìn)而使膽固醇維持在過(guò)飽和狀態(tài)， 這一情況的出現(xiàn)會(huì)引起阻塞性黃疸， 增加膽汁酸進(jìn)入體循環(huán)的量及增多排出體外量， 最終減慢膽汁酸的腸肝循環(huán)、降低了膽固醇容量;由于膽汁濃縮過(guò)度， 將升高其黏稠度， 使膽汁排出受阻， 久之將導(dǎo)致膽汁成分比例失常。膽囊黏膜沉積含量增高的膽固醇， 將使膽囊分泌黏蛋白受到刺激， 而黏蛋白粘合凝聚膽紅素鈣、膽固醇結(jié)晶的作用較強(qiáng)， 因此極易導(dǎo)致結(jié)石形成[4]。

部分膽結(jié)石成形較為緩慢， 無(wú)明顯膽囊病變或異樣感覺(jué);也有部分患者會(huì)出現(xiàn)較多的癥狀， 因膽囊內(nèi)膜病變而出現(xiàn)不適感， 極易誘發(fā)慢性或急性膽囊炎， 若結(jié)石導(dǎo)致膽管出口受堵， 將引發(fā)嚴(yán)重癥狀， 需及時(shí)采取規(guī)范的治療手段[5]。目前西醫(yī)是治療膽結(jié)石的主要方法， 包括藥物溶石、手術(shù)取石等， 其中手術(shù)取石具有直接且起效快速等特點(diǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)刀取石創(chuàng)傷大， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高;腹腔鏡術(shù)式治療膽結(jié)石效果顯著， 但膽囊為人體重要消化器官， 能起到濃縮、存儲(chǔ)和排出膽汁的作用[6]， 若將其切除， 極可能存在遠(yuǎn)期副作用。微創(chuàng)保膽取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)， 手法簡(jiǎn)單且技術(shù)先進(jìn)， 能彌補(bǔ)以往手術(shù)的缺點(diǎn)， 手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、無(wú)明顯瘢痕殘留且術(shù)后恢復(fù)快速， 因此已成為治療膽石癥的理想術(shù)式之一。在本次研究中， 試驗(yàn)組術(shù)后失血量（23.40±5.60）ml少于對(duì)照組的（52.40±5.04）ml，?手術(shù)時(shí)間（51.37±4.85）min、術(shù)后排氣時(shí)間（13.16±2.46）h、住院時(shí)間（5.06±1.20）d均短于對(duì)照組的（62.58±4.30）min、（22.44±3.19）h、（7.10±1.03）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此說(shuō)明試驗(yàn)組采用的手術(shù)方式更有可行性， 能優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。王巍等[7]研究中對(duì)50例老年膽結(jié)石患者實(shí)施微創(chuàng)保膽取石術(shù)， 結(jié)果提示手術(shù)時(shí)間為（52.11±5.67）min、術(shù)中出血量為（23.67±3.71）ml、術(shù)后排氣時(shí)間為（13.62±2.96）h、住院時(shí)間為（5.18±1.26）d， 與本研究中試驗(yàn)組取得的結(jié)果對(duì)比一致性好。本次研究結(jié)果顯示， 治療前， 兩組胃動(dòng)素和胃泌素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 試驗(yàn)組胃動(dòng)素水平高于對(duì)照組， 胃泌素水平低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的28.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明微創(chuàng)保膽取石術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值高， 能減少術(shù)后并發(fā)癥， 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。推測(cè)原因可能在于腹腔鏡手術(shù)盡管能有效清除結(jié)石， 但切除膽囊時(shí)會(huì)帶來(lái)較大的創(chuàng)傷， 易影響到術(shù)后恢復(fù);另外， 膽囊切除后消化系統(tǒng)失去了對(duì)膽囊的生理功能， 負(fù)擔(dān)加重將會(huì)引起腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥;微創(chuàng)保膽取石術(shù)創(chuàng)傷性操作少， 能加速術(shù)后康復(fù)， 還可保留膽囊正常的生理功能， 不會(huì)明顯影響到消化系統(tǒng)， 因此術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快速。

綜上所述， 老年膽結(jié)石患者臨床治療中采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)作用顯著， 并發(fā)癥少且恢復(fù)快速， 值得推廣。

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[收稿日期：2020-01-15]

作者單位：276500 莒縣人民醫(yī)院普外一科