劉湘敏　李光寧　利偉江　陳偉英　李金彩　劉文鋒　趙云肖　張國雄　鄭莉莉

【摘要】 目的 探討急性缺血性腦卒中（AIS）患者到院至靜脈溶栓治療時(shí)間（DNT）延誤的影響因素。方法 88例行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓的AIS患者， 根據(jù)DNT是否延誤分為延誤組（26例）和非延誤組（62例）。比較兩組患者年齡、性別、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、既往史、溶栓前用藥史、就診時(shí)間、入院時(shí)血壓、卒中類型、各流程段時(shí)間， 分析急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓DNT延誤的影響因素。結(jié)果 延誤組患者年齡（66.42±9.86）歲、高血壓病史占比53.85%、溶栓前使用抗高血壓藥占比42.31%高于非延誤組的（59.24±9.35）歲、25.81%、11.29%， CT 檢查時(shí)間（32.80±11.45）min、CT 結(jié)果時(shí)間（50.75±15.80）min、生化結(jié)果時(shí)間（62.75±11.00）min、患者及家屬知情同意耗時(shí)（20.00±9.25）min長于非延誤組的（24.55±7.05）、（35.45±8.75）、（44.70±5.55）、（10.37±5.73）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示， 患者年齡、溶栓前使用抗高血壓藥、CT檢查時(shí)間以及患者及家屬知情同意耗時(shí)是急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓DNT延誤的影響因素。結(jié)論 患者年齡、溶栓前使用抗高血壓藥、CT檢查時(shí)間以及患者及家屬知情同意耗時(shí)是急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓DNT延誤的影響因素， 優(yōu)化AIS的院內(nèi)診治流程， 提高醫(yī)師知情同意談話技巧， 對人民群眾進(jìn)行健康科普教育以提高其對AIS的認(rèn)識， 均有利于縮短DNT。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中;重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓;到院至靜脈溶栓治療時(shí)間;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.012

AIS是臨床的常見病及多發(fā)病， 是卒中的主要類型， 致死率、致殘率高， 給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。AIS早期及時(shí)恢復(fù)血供， 挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元是治療關(guān)鍵。2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦對缺血性腦卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者， 應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證嚴(yán)格篩選患者， 盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。開始溶栓時(shí)間是影響rt-PA靜脈溶栓的關(guān)鍵因素， 并與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)， 如開始溶栓時(shí)間延遲可能會出現(xiàn)再灌注損傷、顱內(nèi)出血、腦水腫、再栓塞等并發(fā)癥， 影響臨床預(yù)后[2]。美國心臟病學(xué)會（AHA）和美國卒中學(xué)會（ASA）指南建議， AIS患者DNT應(yīng)控制在60 min以內(nèi)， 如果DNT>60 min就視為院內(nèi)延遲[3]。本研究旨在探索影響DNT的因素， 為臨床縮短DNT提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年 1月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的88例行rt-PA靜脈溶栓的AIS患者， 其中男52例， 女36例;年齡43～80歲， 平均年齡（62.3±9.5）歲， 入院時(shí)NIHSS評分為 （12.35±0.26）分，?平均發(fā)病至入院時(shí)間為（134.8±56.5）min， DNT為（78.8±20.6）min。按DNT60 min為評判標(biāo)準(zhǔn)將患者分為非延誤組（DNT≤60 min， 62例）和延誤組（DNT>60 min，?26例）。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①缺血性卒中符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對缺血性卒中的定義;②年齡18～80歲;③發(fā)病時(shí)間<4.5 h， 并使用rt-PA進(jìn)行溶栓;④患者及家屬知情同意。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱內(nèi)岀血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）;②既往顱內(nèi)出血史;③近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史;④顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤;⑤近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);⑥近2周內(nèi)有大型外科手術(shù);⑦近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;⑧活動性內(nèi)臟出血;⑨近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺;⑩急性出血傾向， 包括血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或其他情況;24 h內(nèi)接受過低分子肝素治療;口服抗凝劑且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.7或凝血酶原時(shí)間（PT）>15 s;48 h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑， 或各種實(shí)驗(yàn)室檢査異常[部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。INR、血小板計(jì)數(shù)、 同位素發(fā)射計(jì)算機(jī)輔助斷層（ECT）、凝血酶時(shí)間（TT）或Xa因子活性測定];血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L;頭CT或磁共振成像（MRI）提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)）。

1. 3 方法

1. 3. 1 研究方法 采用腦卒中患者急診綠色通道登記表收集所有研究對象的年齡、性別、入院NIHSS評分、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動）、溶栓前抗高血壓藥、就診時(shí)間（白天、晚上）、入院時(shí)血壓（舒張壓、收縮壓）、卒中類型（前循環(huán)、后循環(huán)）、各流程段時(shí)間（醫(yī)生接診時(shí)間、CT檢查時(shí)間、CT結(jié)果時(shí)間、生化結(jié)果時(shí)間、患者及家屬知情同意耗時(shí)）等資料， 并進(jìn)行回顧性分析。

1. 3. 2 溶栓方法 所有患者均按照指南給以 0.9 mg/kg

的阿替普酶（德國勃林格英格翰國際公司）進(jìn)行溶栓， 最大劑量90 mg， 首次劑量給以總劑量的10%進(jìn)行靜脈推注， 1 min內(nèi)推注完畢， 剩余90%的阿替普酶使用微量調(diào)節(jié)器在1 h內(nèi)勻速滴入。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床資料， 分析急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓DNT延誤的影響因素。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);影響因素采用多因素 Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 單因素分析 延誤組患者年齡、高血壓病史占比、溶栓前使用抗高血壓藥占比高于非延誤組， CT 檢查時(shí)間、CT 結(jié)果時(shí)間、生化結(jié)果時(shí)間、患者及家屬知情同意耗時(shí)長于非延誤組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者性別、就診時(shí)間、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、缺血性卒中、卒中類型及入院時(shí)舒張壓、收縮壓、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示， 患者年齡、溶栓前使用抗高血壓藥、CT檢查時(shí)間以及患者及家屬知情同意耗時(shí)是急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓DNT延誤的影響因素。見表2。

3 討論

近年， AIS的發(fā)病率呈逐年增長趨勢， “時(shí)間就是大腦”， 2013 年 AHA/ASA指南推薦盡早啟動rt-PA靜脈溶栓治療， DTN須控制在60 min以內(nèi)完成[3]。本研究結(jié)果顯示， 88例急性缺血性腦卒中DTN>60 min的比例為29.55%， 比例較高， 因而規(guī)范、優(yōu)化本院靜脈溶栓流程至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示， 延誤組患者的年齡高于非延誤組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示年輕急性缺血性腦卒中患者能較快地接受靜脈溶栓治療， 這與文獻(xiàn)[4]研究相符， 而對于年齡較大的患者接受溶栓治療需花費(fèi)較長的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示， 延誤組患者溶栓前使用抗高血壓藥占比明顯高于非延誤組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 這與溶栓前血壓控制、權(quán)衡靜脈溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)， 進(jìn)而導(dǎo)致DTN時(shí)間延長， 因而對于伴有高血壓的AIS患者應(yīng)積極關(guān)注入院時(shí)血壓情況， 及時(shí)進(jìn)行降壓處理， 以縮短DTN時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示， 延誤組患者的CT檢查時(shí)間明顯長于非延誤組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 與文獻(xiàn)[5]研究相符。結(jié)合本院實(shí)際情況， 這是由于部分患者于急診高峰期就診， 醫(yī)生接診后開具CT檢查及生化化驗(yàn)， 護(hù)士會開通靜脈通道并采集生化標(biāo)本， 再安排工人送檢。而急診護(hù)士及配送工人均有限， 等待送檢時(shí)間延長。另本院只有1臺螺旋CT機(jī)， 高峰期等待檢查時(shí)間相對延長， 甚至有時(shí)遇到上一患者正在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描， 等待時(shí)間更長。研究顯示， PDCA循環(huán)質(zhì)量管理改進(jìn)卒中通道工作流程使DNT≤60 min的患者比例明顯升高[6]。因而， 改善院內(nèi)診治流程， 明確卒中優(yōu)先標(biāo)識， 安排專職卒中護(hù)士， 加強(qiáng)高峰期人力儲備， 增加螺旋CT檢查設(shè)備， 縮短DNT是醫(yī)院迫切需要解決的問題。

本研究結(jié)果顯示， 延誤組患者及家屬知情同意耗時(shí)明顯長于非延誤組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李長青等[4]研究發(fā)現(xiàn)， 患者及親屬決策時(shí)長越短， 發(fā)生溶栓治療院內(nèi)延誤風(fēng)險(xiǎn)越低。在我國， AIS患者進(jìn)行靜脈溶栓治療前， 需告知患者及家屬溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)， 患者及家屬的知情同意后方可執(zhí)行。臨床實(shí)際工作中， 部分患者及家屬對AIS了解較少， 對溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)存在顧慮， 習(xí)慣于打電話進(jìn)行相關(guān)的咨詢再做決定。還有部分患者兒女較多， 需一起協(xié)商再做最后決定。此外， 存在部分患者就診時(shí)無近親陪同， 給知情同意帶來一定的困難。提高醫(yī)師知情同意談話技巧， 對人民群眾進(jìn)行健康科普教育以提高其對AIS的認(rèn)識， 有利于縮短DNT。本研究收集本院病例進(jìn)行回顧性分析， 樣本量相對較小， 結(jié)果存在一定的局限性， 需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述， 患者年齡、溶栓前使用抗高血壓藥、CT檢查時(shí)間以及患者及家屬知情同意耗時(shí)是急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓DNT延誤的影響因素， 優(yōu)化AIS的院內(nèi)診治流程， 提高醫(yī)師知情同意談話技巧， 對人民群眾進(jìn)行健康科普教育以提高其對AIS的認(rèn)識， 均有利于縮短DNT。

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[收稿日期：2020-01-19]

作者單位：510800 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科