陳翔

[摘要]目的 觀察早期吞咽功能康復鍛煉對急性腦梗死（ACI）吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及日常生活活動能力（ADL）的影響。方法 選取2018年2月～2019年6月我院收治的84例ACI吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組患者予以常規(guī)治療方案，觀察組患者在對照組的基礎上予以早期吞咽功能康復訓練，為期4周。分別于干預前后評估兩組患者的吞咽功能、營養(yǎng)狀況及ADL評分。結果 觀察組患者干預后的吞咽功能優(yōu)于干預前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者干預后的ADL評分均高于干預前，且觀察組患者干預后的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在常規(guī)治療方案中結合早期吞咽功能康復鍛煉能夠有效促進ACI吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，提高ADL評分，并在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于病情的康復。

[關鍵詞]急性腦梗死;吞咽障礙;吞咽功能康復鍛煉;營養(yǎng)狀況;日常生活活動能力

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0067-04

[Abstract] Objective To observe the effect of early rehabilitation of swallowing function on improving nutritional status and ability of daily living （ADL） in patients with dysphagia in acute cerebral infarction （ACI）. Methods Eighty-four patients with dysphagia in ACI from February 2018 to June 2019 treated in our hospital were selected as the subjects， and divided into observation group and control group by random number table method， with 42 cases in each group. In the control group， a conventional treatment plan was carried out， and in the observation group， early rehabilitation training for swallowing function on the basis of the control group was added. The courses of treatment lasted 4 weeks. The swallowing function， nutritional status， and ADL scores of the two groups were evaluated before and after the intervention. Results The swallowing function of the patients in the observation group after intervention was better than that before intervention， and better than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the levels of total protein （TP）， albumin （ALB）， and triglyceride （TG） in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ADL scores of the two groups after intervention were higher than those before intervention， and the ADL score of the observation group after intervention was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of early swallowing function rehabilitation exercise in conventional treatment programs can effectively promote the recovery of swallowing function in patients with dysphagia in ACI， increase the ADL score， and improve the nutritional status of patients to a certain extent， which is beneficial to the recovery of the disease.

[Key words] Acute cerebral infarction; Dysphagia; Rehabilitation exercise for swallowing function; Nutritional status; Ability of daily living

吞咽功能障礙是急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者常見的并發(fā)癥之一，不僅影響患者的進食及營養(yǎng)狀況，且往往導致誤吸、肺部感染等不良事件的發(fā)生，成為影響患者病情康復及生活質量的主要因素[1-2]。如何有效地促進患者吞咽功能的康復，對改善ACI患者的預后具有重要的意義[3]。目前，國內外相關臨床實踐指南多關注腦卒中患者的綜合管理，僅小部分內容涉及吞咽障礙的康復[1]。而在實際臨床工作中，對此類患者的干預方法多為留置胃管、飲食調整等代償性措施，尚缺乏規(guī)范有效的功能鍛煉方案，同時長期留置胃管亦存在賁門括約肌松弛、胃食管返流等風險[1]。本研究選取我院收治的ACI吞咽障礙患者作為研究對象，對患者進行早期吞咽功能康復鍛煉，以期改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其日常生活活動能力（ability of daily living，ADL），現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2月～2019年6月我院收治的84例ACI吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組中，男24例，女18例;年齡40～65歲，平均（50.8±5.1）歲;病程1.0～4.5 d，平均（2.5±0.6）d。對照組中，男25例，女17例;年齡38～68歲，平均（52.2±5.4）歲;病程0.7～4.3 d，平均（2.3±0.5）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合ACI診斷標準者[4];②首次發(fā)病者;③伴有吞咽障礙癥狀，洼田飲水試驗Ⅱ級以上，并經(jīng)吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）確診者[5];④神志清楚，能配合完成康復鍛煉者;⑤年齡>18歲，自愿參加并簽署知情同意書者。

排除標準：①合并其他影響吞咽功能的疾病者;②合并重要臟器功能不全者;③生命體征不平穩(wěn)者;④意識障礙、認知功能障礙等無法配合者;⑤病情變化中途退出研究者。

1.3方法

兩組患者均進行為期4周的干預，并每日評估患者的吞咽功能。

對照組患者予以常規(guī)治療方案，包括常規(guī)護理、藥物治療、飲食干預，采用鼻飼法，行腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩種共用的支持療法。

觀察組患者在此基礎上予以吞咽功能康復鍛煉，每日1次，每次40～50 min。由統(tǒng)一培訓合格的護理人員和康復師指導，患者生命體征穩(wěn)定、病情無進展即開始進行干預?；颊呷∽唬唧w實施如下。①頸部、肩部運動：頭部從正中位開始，盡量最大限度完成向左-前-右方旋轉、左-右-前-后傾斜動作和提肩、沉肩運動，重復5次。②面唇部訓練：指導患者完成張口發(fā)“啊”字音、閉口發(fā)“烏”字音動作，維持5 s，重復5次;唇部用力閉合、鼓腮，維持5s后做吐氣動作，重復5次。③下頜訓練：拇指在下頜部位施以阻力、做張閉動作，并做適度的側方運動。④舌肌訓練：指導患者完成舌前伸、后縮、側方運動、抬高運動及卷舌運動，舌肌癱瘓嚴重者，護理人員可用勺子或壓舌板輔助運動，重復5次。⑤咽部刺激訓練：使用冰棉棒直接刺激患者咽部，包括軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右交替，后指導患者做空咽動作，重復5次。⑥喉上提訓練：囑患者做吞咽動作，當感覺有喉上提時保持咽上抬位置5 s，重復5次，由患者自行或在醫(yī)護人員輔助下完成。⑦呼吸及咳嗽訓練：指導患者于深吸氣末盡力屏氣，并做空吞咽動作，然后做咳嗽動作，重復5次。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前后的吞咽功能、營養(yǎng)狀況及ADL。①吞咽功能。采用洼田飲水試驗進行評估[6]?；颊呷∽?，準備30 ml溫水讓其飲入，觀察并記錄飲完水所需次數(shù)、時間及伴隨癥狀。Ⅰ級：5 s內1次喝完，無嗆咳;Ⅱ級：需分2次以上喝完，無嗆咳;Ⅲ級：1次喝完，伴嗆咳或聲音嘶啞;Ⅳ級：需分2次以上喝完，伴嗆咳或聲音嘶啞;Ⅴ級：不斷嗆咳而難以喝完水。Ⅱ～Ⅴ級判定為存在吞咽功能障礙。②營養(yǎng)狀況[7]?？崭钩槿』颊哽o脈血檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）水平。③ADL。采用Barthel指數(shù)評定量表進行評估[8]。量表包括10個項目，總分100分，得分越高表示患者的獨立性越強、依賴性越小。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者干預前后吞咽功能的比較

兩組患者干預前的吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者干預后的吞咽功能優(yōu)于干預前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組患者干預前后的吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況的比較

兩組患者干預前的Hb、TP、ALB、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者干預后的Hb、TP、ALB、TC、TG水平與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者干預后的TP、ALB、TG水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者干預后的Hb、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者干預前后ADL評分的比較

兩組患者干預前的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者干預后的ADL評分均高于干預前，且觀察組患者干預后的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

ACI是我國高發(fā)的心腦血管疾病之一，患者往往合并不同程度的吞咽障礙，易出現(xiàn)誤吸、嗆咳，影響營養(yǎng)攝入，嚴重者甚至危及生命。相關研究表明，腦梗死后4周內為神經(jīng)功能恢復的最佳時期，如能進行及時有效地康復治療，有助于刺激腦功能重組、延緩腦萎縮、調節(jié)相關運動神經(jīng)等，理論上有助于改善患者的吞咽功能，促進健康恢復[9-12]。

本研究結果顯示，觀察組患者干預后的吞咽功能優(yōu)于干預前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示對于ACI吞咽障礙患者，早期吞咽功能康復鍛煉是一種行之有效的治療方法。吞咽是在延髓中樞及皮質下中樞的共同調控下進行的復雜軀體反射活動，需要良好的口腔、咽喉部、食管、胃功能的有序協(xié)調。研究中設立專職醫(yī)護人員對患者進行指導和監(jiān)督，密切監(jiān)測、充分把握最佳治療時機，有助于保證計劃的有效性。通過系統(tǒng)的康復運動、簡單動作的不斷重復，有利于增強吞咽運動中相關肌群的力量及協(xié)調性，幫助患者建立吞咽反射，從而促進吞咽功能的恢復[12]。同時，吞咽功能的改善有益于維持和恢復胃腸道的正常功能[13-14]，提升患者的味覺、增加食欲，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。此外，經(jīng)口攝食和吞咽是人的基本活動能力之一，伴隨著吞咽功能的改善，患者ADL得到了顯著提高，并在一定程度上有助于舒緩負面情緒，增強康復的信心。此外本研究結果還顯示，對照組患者干預后的ADL水平也高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這可能與腦梗死后自發(fā)性的功能恢復有關[15]。

綜上所述，常規(guī)治療方案中結合早期吞咽功能康復鍛煉能夠有效促進ACI吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，提高患者的ADL水平，并在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于病情的康復。

[參考文獻]

[1]況莉，許燕玲，章惠英，等.腦卒中患者吞咽障礙相關臨床實踐指南內容分析[J].中國實用護理雜志，2019，35（6）：469-474.

[2]金潔，張旭.吞咽障礙和貧血對急性腦梗死患者預后的影響[J].臨床內科雜志，2018，35（2）：109-112.

[3]黃黎，宋梅.腦卒中后吞咽障礙與預后的評估研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（9）：1198-1199.

[4]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[5]周仁娣，尚霄東，錢倩，等.吞咽造影在腦損傷患者吞咽障礙的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2019，29（2）：202-205.

[6]武文娟，畢霞，宋磊，等.洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用價值[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2016，36（7）：1049-1053.

[7]張紅娟，賈蕊，張俊梅.聯(lián)合營養(yǎng)管理對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況和近期并發(fā)癥的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（13）：23-26.

[8]趙麗蓉，陳琪，李鶯.日常生活活動能力量表在分級護理管理中的應用效果[J].護士進修雜志，2016，31（13）：1184-1186.

[9]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2017， 50（6）：405-412.

[10]強珂皎，馬騰，王靜.康復訓練聯(lián)合健康教育對腦梗死患者神經(jīng)功能和肢體運動功能的影響[J].護理實踐與研究，2019，16（1）：153-155.

[11]朱思憶，余茜.BOLD-fMRI成像技術在腦梗死后腦功能重組及運動功能康復機制中的應用[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015，30（7）：740-742.

[12]龍耀斌，黎偉雄，黃雅琳，等.腦梗死后吞咽障礙患者腦功能成像與吞咽功能相關性研究[J].中國全科醫(yī)學，2019， 22（6）：726-730.

[13]方少凡，胡文龍，黃東健.腦卒中后吞咽障礙患者腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)與全腸內營養(yǎng)支持的臨床療效比較[J].中國臨床研究，2018，31（1）：98-101.

[14]李芳.早期腸內營養(yǎng)支持對急性腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)指標、神經(jīng)功能及預后的影響[J].國際護理學雜志，2018，37（10）：1366-1368.

[15]宋迪，吳軍發(fā).基因對腦卒中后神經(jīng)可塑性的影響以及在精準康復中的作用[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2018， 40（9）：712-715.

（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：閆? 佩）