王 康 綜述 靳 峰 審校

(濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，濟寧 272013;濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

煙霧病(moyamoya disease，MMD)的主要特征是頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦中動脈(MCA)和大腦前動脈(ACA)末端的狹窄閉塞性改變，伴隨顱底煙霧狀異常血管形成。MMD的臨床表現(xiàn)主要有腦缺血和腦出血兩種類型。近些年MMD所導致的認知功能障礙越來越得到人們的重視。本文就MMD的流行病學、認知功能障礙和治療等方面綜述了國內(nèi)外相關(guān)文獻。

1 流行病學

MMD發(fā)病率存在顯著的區(qū)域差異，東亞地區(qū)發(fā)病率高，其他地區(qū)發(fā)病率低。日本MMD患病率為10.5/10萬人，發(fā)病率為0.94/10萬人[1]；韓國MMD患病率為16.1/10萬人，發(fā)病率為2.3/10萬人[2]。MMD發(fā)病率包括北美在內(nèi)的其他地區(qū)低至0.09/10萬人，但在美國呈上升趨勢[3]。世界范圍內(nèi)，MMD發(fā)病年齡明顯為雙峰分布，第一個是10歲左右的兒童，第二個是40歲左右的成人。MMD患者的性別比例表現(xiàn)為女性稍多或男女比例相等?？傮w上，MMD發(fā)病率偏低，但區(qū)域差異顯著，提示可能與遺傳基因相關(guān)，但具體機制尚不明確。

2 MMD患者的認知功能障礙

MMD是一種閉塞性腦血管疾病，由于血管狹窄導致相應(yīng)的腦組織血流儲備不足，即使不造成器質(zhì)性損傷，也會對認知功能造成較大影響。臨床上主要有3種表現(xiàn)：智力受損、執(zhí)行功能受損和記憶受損。不同年齡MMD患者臨床表現(xiàn)也有所不同，成人MMD患者主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損，兒童患者則主要為智力受損，主要是由兩者神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育程度不同造成的。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高以及對MMD患者生活質(zhì)量的重視，越來越多的研究開始關(guān)注MMD患者的認知功能狀態(tài)。

對于患者神經(jīng)認知功能的檢測，多采用量表的方法，由于大部分量表只側(cè)重于認知功能方面，對于患者認知功能總體上的評價還未形成統(tǒng)一標準。目前按照認知功能損害的表現(xiàn)可以將相對應(yīng)的檢測量表分為3類：1)智力損害檢測常用量表。這類量表有兩種，一種是韋氏兒童智力量表第四版(Wechsler Intelligence Scale for Children-fourth edition，WISC-IV)，這個量表除全量表智商(full scale intelligence quotient，F(xiàn)SIQ)外，還有表示認知能力不同方面的4個指數(shù)：語言理解指數(shù)(Verbal Comprehension Index，VCI)、知覺推理指數(shù)(Perceptual Reasoning Index，PRI)、工作記憶指數(shù)(Working Memory Index，WMI)和加工速度指數(shù)(Processing Speed Index，PSI)[4]。另一種是第三版韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale-third edition，WAIS-Ⅲ)[5]；2)執(zhí)行功能損害檢測常用量表。這類量表一般有執(zhí)行功能行為評定(Behavior Rating Index of Executive Function，BRIFF)、蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、執(zhí)行功能障礙綜合征(dysexecutive cognitive syndrome，DCS)評估等量表[6]；3)記憶功能損害檢測常用量表。記憶檢測主要只針對成人有以下兩種測量表：加州言語學習測試(第2版)(California Visual Reproduction Subtest-second edition，CVRS-Ⅱ)和韋氏記憶測驗(修訂版)(Wechsler Memory Test-Revised Visual Reproduction Subtest，WMT-RVRS)[7]。

2.1 兒童MMD患者認知障礙表現(xiàn)

兒童MMD患者的認知障礙中，智力受損一直是關(guān)注點。雖然成人和兒童MMD患者都有不同程度的認知障礙[6]，但兒童期認知衰退引發(fā)的智力障礙，在成年后會導致適應(yīng)社會困難，對生活質(zhì)量的影響更大[8-9]。Li等[10]研究發(fā)現(xiàn)21名MMD患兒中15例(71.4%)存在不同程度的認知缺陷，9例(42.9%)存在整體認知障礙，不僅有低于閾值的全量表智商FSIQ，語言理解指數(shù)等其他認知指標也均顯著低于相應(yīng)年齡段平均分。Kazumat等[11]對21名未發(fā)生明顯腦損傷MMD患兒采用韋氏兒童智力量表第四版進行智力評估，發(fā)現(xiàn)患兒的全量表智商(FSIQ)平均為101.8±12.5(76～125)，未見明顯下降，同時還發(fā)現(xiàn)MMD所導致的額葉低灌注與患兒的知覺推理指數(shù)、加工速度指數(shù)的下降有顯著相關(guān)性。這提示早期報道[8-10]的認知能力下降和智力障礙，可能是由腦卒中后精神發(fā)育遲滯引起的，未發(fā)生明顯腦損傷的MMD患兒的認知功能雖有一定程度的受損但智力仍處于正常水平。在對一些僅使用藥物治療MMD患兒的隨訪中也證實，這些患兒的智力水平稍低但仍處于正常水平，但發(fā)作年齡越小、癥狀持續(xù)時間越長者，工作記憶和加工速度的損害越明顯[12]。這表明對于MMD患兒及早地發(fā)現(xiàn)和干預(yù)將改善其未來的認知功能。

2.2 成人MMD患者認知障礙表現(xiàn)

成人MMD認知功能受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損，執(zhí)行功能是指有機體對思想和行動進行有意識控制的心理過程，包括執(zhí)行加工、工作記憶和持續(xù)注意等方面。Fang等[13]研究發(fā)現(xiàn)成人MMD患者在語義抑制、執(zhí)行加工、工作記憶、持續(xù)注意等方面存在障礙，并且額葉灌注不足可能與MMD患者的工作記憶和語義抑制障礙有關(guān)。在該研究中平時最常用的執(zhí)行功能障礙量表執(zhí)行功能失常問卷(dysexecutive questionnaire，DEX)的結(jié)果沒有反映出患者執(zhí)行功能損害，這提示許多MMD患者或其家屬沒有認識到他們的執(zhí)行功能障礙，這可能導致延遲就診。而就診延遲可導致執(zhí)行功能惡化，特別是工作記憶和語義抑制。因此，對成人MMD患者進行認知功能全面評估是非常有必要的。有研究[14]對25例MMD患者在血管重建術(shù)前后采用韋氏成人智力量表Ⅲ(WAIS-Ⅲ)、Stroop測驗(Stroop test)和韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale)等相關(guān)量表檢測認知功能，結(jié)果顯示患者的認知功能較術(shù)前有明顯改善，并且在后續(xù)的隨訪中，患者的Stroop測驗成績較之前有明顯進步，表明患者注意力相關(guān)的認知功能較前有所改善。因此，成人MMD患者的認知功能損害是可逆的，及時的手術(shù)治療有助于逐漸改善成人MMD患者的認知功能[15]。然而，對于不同亞型的MMD患者，決定何時進行手術(shù)以及不同的手術(shù)方式將改變執(zhí)行功能的哪一方面還需要進一步研究。

3 MMD患者認知功能受損的可能機制

目前MMD認知功能受損的具體原因尚未明確。目前認為主要有以下兩種：1)長期慢性低灌注所引起的血流動力學紊亂，理論上，隨著慢性低灌注的時間持續(xù)延長，認知功能的損害會逐漸加重；2)腦卒中所造成的顱腦損傷[16-18]。但目前許多研究還處在初級階段，有可能是幾種機制的共同作用，具體哪種機制占主導作用還需要進一步研究。

3.1 長期慢性低灌注

研究證明MMD患者腦血流灌注與認知功能有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)某些特定腦區(qū)的低灌注是導致相應(yīng)認知功能障礙的原因。Nakamizo等[15]研究發(fā)現(xiàn)成人MMD患者注意、記憶、概念化、精神靈活性和抑制性控制均受損，方向、理解、計算、概念化和對干擾的敏感性與大腦中動脈左腹側(cè)區(qū)BF相關(guān)，而記憶與大腦前動脈右背側(cè)區(qū)BF相關(guān)。概念化也與大腦前動脈左背側(cè)區(qū)BF有關(guān)。兒童MMD的認知功能損害也與額葉、顳葉的低灌注有關(guān)[4,10]。成人MMD患者腦灌注監(jiān)測主要靠腦灌注CT，兒童MMD患者腦灌注的監(jiān)測還不普及，可以使用磁共振灌注成像。

3.2 腦卒中

腦卒中是MMD常見的臨床表現(xiàn)，腦卒中所造成的腦損傷被認為是影響MMD患者認知功能的機制之一[19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)MMD患者扣帶回后皮質(zhì)灰質(zhì)密度降低，與血流動力學改變有關(guān)。側(cè)前額葉、扣帶區(qū)和下頂葉區(qū)白質(zhì)束的平均各向異性分數(shù)與加工速度、執(zhí)行注意和工作記憶顯著相關(guān)。這表明白質(zhì)的破壞可能在認知功能障礙的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。兒童MMD患者中發(fā)生腦卒中與未發(fā)生的相比，智力水平差距明顯，并且在長期隨訪中這一差距不斷擴大[12]。其機制可能是由于直接破壞了認知功能相關(guān)的腦組織造成的。

4 治療

MMD的外科血運重建分為3種類型：直接血運重建、間接血運重建和聯(lián)合血運重建。在直接血運重建手術(shù)中，最常見的方法是顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)。當大腦前動脈或大腦后動脈供血區(qū)出現(xiàn)缺血低灌注時，可采用顳淺動脈-大腦前動脈或顳淺動脈大腦后動脈吻合術(shù)。間接血運重建是一種基于多種組織作為血液供應(yīng)源的手術(shù)，主要包括腦肌聯(lián)血管術(shù)、多點鉆孔手術(shù)和網(wǎng)膜移植等[21-22]。聯(lián)合血運重建是指結(jié)合使用前兩種血運重建技術(shù)。

對于認知功能的改善，直接和間接顱內(nèi)外血管吻合術(shù)能有效地改善MMD患者的低灌注區(qū)，理論上可以改善認知功能，并且已在MMD患者中得到初步證實[23-25]。但也有研究表明血管重建術(shù)后高灌注會使短期同側(cè)腦血流的增加，遠遠大于大腦代謝需要，對同側(cè)腦白質(zhì)和皮質(zhì)區(qū)造成廣泛而輕微的損傷，進而引起MMD患者認知功能的下降[26]。由于兒童MMD患者的認知功能障礙會對未來的生活質(zhì)量造成較大影響，所以對于兒童MMD患者手術(shù)時機的選擇非常重要。因此，只有做好MMD患者的認知功能的早期評估、及時干預(yù)以及長期隨訪，才能使患者獲得相對較好的轉(zhuǎn)歸。

5 小結(jié)和展望

MMD在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率較低，MMD所導致的成人和兒童不同程度的認知功能障礙，已經(jīng)嚴重影響了MMD患者的日常生活，需要及時的預(yù)防和干預(yù)。手術(shù)是治療MMD的重要方法，且已經(jīng)被證明對改善患者的認知障礙很有幫助，但仍需根據(jù)每個患者的情況選擇個性化的臨床治療策略。