楊春康，官申

福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科六病區(qū) 福建福州 350014

我國結直腸癌發(fā)病特點相較于歐美國家主要表現(xiàn)在直腸癌所占比例高（約60%），其中低位直腸癌占65%～70%[1]。目前，直腸癌仍以手術治療為主，對于腫瘤下緣距離齒狀線小于3 cm 的低位直腸癌，其傳統(tǒng)手術方式為經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（abdominoperineal resection，APR），術后患者需接受永久性造口，這給患者生活及心理帶來影響。隨著對低位直腸解剖、生理功能及直腸癌腫瘤生物學行為認識的不斷更新，1994 年Schiessel 首次提出括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）[2]，目的在于極限保肛，使得部分低位直腸癌患者在免遭切除肛門的痛苦同時又能獲得理想的腫瘤學療效。結合目前腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展現(xiàn)狀，低位直腸癌的手術在腫瘤根治基礎上提出了“保肛門、保功能”等更高要求。本文圍繞低位直腸癌ISR手術相關概念、臨床解剖關鍵點及手術技巧等方面問題進行闡述，以期為臨床實踐提供參考。

1 低位直腸癌的定義、分型及分期

按直腸的解剖學定義[3]，低位直腸是指距離肛緣5 cm 以內的直腸。該部位主要部分亦成為外科肛管，即始于肛直腸環(huán)，止于肛緣。依據(jù)該部位解剖學特點，法國的Rullier 等[4]提出將低位直腸癌分為Ⅰ～Ⅳ型（亦稱Bordeaux 分型），依次為肛管上型（supra-analtumor）、近肛管型（juxta-analtumor）、肛管內型（intra-analtumor）、經(jīng)肛管型（trans-analtumor）。目前低位直腸癌術前臨床分期主要通過MRI及直腸腔內B 超評估，“DISTANCE”評估體系已成為直腸癌術前影像學評估的基本報告形式之一并受到推崇。其中，MRI評估外科肛管內的直腸癌T分期如下：T1指腫瘤侵犯黏膜或黏膜下層，T2指腫瘤僅侵犯內括約肌，T3指腫瘤侵犯聯(lián)合縱肌，T4指腫瘤侵犯外括約肌和（或）肛提肌。

2 低位直腸癌保肛的可行性及ISR術式的選擇

目前低位直腸癌保肛術取得的進展主要得益于腫瘤生物學的研究、新輔助治療及手術器械的應用。在腫瘤生物學方面，關于直腸癌遠切緣距離的問題經(jīng)歷了不斷探索的過程，Kwok 及Andreola 等[5-6]研究發(fā)現(xiàn)直腸癌遠切緣可能不是決定局部復發(fā)的關鍵，在充分切除直腸系膜的前提下，低位直腸癌遠切緣需大于1.5 cm。Heald 等[7]研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌向遠端浸潤的距離通常小于1 cm，由此認為遠切緣1 cm 已經(jīng)足夠。Bujko 等[8]通過薈萃分析結果顯示低位直腸癌新輔助治療后遠切緣＜1 cm甚至＜5 mm時對腫瘤預后無明顯影響。因此，筆者認為在保證高質量的TME手術前提下遠切緣1 cm已足夠。同時，術前放化療等新輔助治療的應用進一步降低了局部復發(fā)率，從而增加了保肛的機會；加之腹腔鏡、經(jīng)肛手術器械的應用，即使是在狹小的盆腔內也能在直視下確?？煽康倪h切緣及腸管的低位吻合，提高保肛率及手術安全性，縮短手術時間。

依據(jù)低位直腸癌Bordeaux分型[9]：Ⅰ型指腫瘤距肛管直腸環(huán)上緣＞1 cm，可行超低位直腸前切除并保留內括約肌；Ⅱ型指腫瘤距肛管直腸環(huán)上緣＜1 cm，可行部分ISR；Ⅲ型指腫瘤下緣位于外科肛管內、僅浸潤內括約肌，可行次全或完全ISR；Ⅳ型指腫瘤侵犯外括約肌和（或）肛提肌，多需行腹會陰聯(lián)合切除術（APE），新輔助放化療后應重新評估以選擇合理的手術方式。

依據(jù)手術入路方式不同，ISR 手術分為經(jīng)肛入路、經(jīng)前會陰入路及經(jīng)腹入路。傳統(tǒng)經(jīng)肛入路行ISR手術，經(jīng)肛門括約肌間隙分離，操作視野小、顯露困難、費時費力。腹腔鏡下經(jīng)腹ISR 通過延續(xù)TME外科平面達內外括約肌間，完成pISR 并采用器械吻合；如為保證下切緣的安全距離，可經(jīng)腹分離至內外括約肌間后，再經(jīng)肛入路于距離腫瘤下緣1 cm 處切斷直腸，完成手工吻合。該入路優(yōu)點是經(jīng)腹行括約肌間分離較經(jīng)肛容易。

ISR的適應證：（1）病理學確診直腸癌且分化良好。（2）術前影像學分期cT1～cT2期的低位直腸癌，其在完成直腸末端系膜分離后，經(jīng)肛檢確定腫瘤下緣距肛直腸環(huán)上緣≤1 cm。若術前影像學提示cT3期，予先行新輔助放化療后如有降期，可行該術式。（3）術前肛門功能良好，肛門括約肌緊張度正常（肛門括約肌緊張度可通過肛門指診進行判斷，指診同時可判斷腫瘤下緣與齒狀線的距離以及與括約肌間隙的關系）。ISR 的禁忌證：（1）腫瘤分化較差（低分化或未分化）；（2）新輔助放化療后直腸癌影像學分期仍為cT3～cT4期（已經(jīng)浸潤至或超過聯(lián)合縱肌者）；（3）高齡、術前肛門功能差者；（4）黏膜逆向浸潤范圍大，安全切緣無法保證者[10]。

3 經(jīng)腹ISR手術關鍵步驟與操作技巧

腹腔鏡ISR主要關鍵步驟在于腹下神經(jīng)至盆叢全程保護、肛提肌上平面相關解剖顯露、括約肌間隙的分離、經(jīng)肛入路剝離內括約肌。

腹腔鏡ISR手術在肛提肌平面以上的操作與腹腔鏡直腸TME 手術基本相同，其中需要注意兩點：一是依據(jù)左半結腸長度決定是否保留左結腸動脈，同時充分游離結腸脾曲，從而確保無張力的結腸肛管吻合及其血供。分離裁剪系膜時切勿損傷左結腸邊緣血管弓，避免切除過多的腸管，甚至需要游離結腸肝曲；二是全程保護腸系膜下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、神經(jīng)血管束及盆腔神經(jīng)叢避免損傷，從而保護盆腔器官功能，保證術后生活質量。

肛提肌上平面相關解剖顯露的第一步就是打開直腸骶骨筋膜（Waldeyer's筋膜）進入疏松結締組織間隙，即肛提肌上間隙（見圖1），進入該間隙既能延續(xù)直腸固有筋膜的完整性，又能避免損傷骶前血管，該部位分離技巧是由助手左手鉗托起直腸上段背側系膜并向頭側傾斜45°適當拖拽以保持直腸系膜張力，右手依據(jù)主刀分離部位利用對抗牽引原則適當反向加壓，筆者習慣運用左手吸引器完成“挑撥離間”，同時將吸引器保持適當?shù)土髁课?，既能在有限的盆腔空間里及時吸除能量器械產(chǎn)生的煙霧，保持手術畫面的清晰，又不影響氣腹的有效空間。手術路線仍然是緊貼直腸固有筋膜表面分離并始終保證其完整性，分離過程若組織張力維持理想可使用低功率電鉤接觸式分離組織間隙，基于正確手術平面的操作不易出血且在電鉤下分離輕松高效。分離過程若遇較為凸顯的靜脈可換用超聲刀進行凝閉分離。手術路線由中線向肛提肌裂孔方向分離并向兩側方進行充分拓展。兩側方的充分拓展有利于直腸側方的離斷，同時有助于保護雙側腹下神經(jīng)及盆叢。

圖1 切開Waldeyer's筋膜進入肛提肌上間隙

肛提肌上平面另一個解剖標記是直腸系膜終點線（見圖2），它實質是直腸固有筋膜與盆底肌筋膜的融合間隙，它指向并終止于肛提肌裂孔，在直腸系膜游離過程中接近終點的系膜逐漸變薄，在4 點位、8點位較易觀察到直腸系膜與盆底肌之間的一條白線，沿著該間隙逐漸分離就可顯露Hiatal韌帶及恥骨直腸肌。Hiatal韌帶是一圈環(huán)繞覆蓋在肛提肌裂孔表面的結締組織（見圖3），前側方較為薄弱，向后方逐漸增厚[11-12]。切開該韌帶才能完整顯露圍繞著直腸末端增厚的恥骨直腸肌，同時方便助手進一步拉直直腸后壁，此時需經(jīng)肛檢確定腫瘤下緣距肛提肌裂孔的距離以確定下一步的括約肌間隙分離深度。

圖2 直腸系膜終點線

圖3 Hiatal韌帶

由直腸后方開始分離直腸與肛提肌，此時助手的左手持無損傷抓鉗托起直腸上段背側系膜向腹側及向頭側托起直腸后壁并維持張力，助手的右手可予協(xié)助，在張力許可情況下，助手右手可換持吸引器將末段直腸擋向內上方，便于及時吸除煙霧；主刀左手持抓鉗輕輕將肛提肌裂孔右側邊緣的恥骨直腸肌牽向外側，右手持電鉤小步點觸式銳性分離括約肌間隙（見圖4），此時注意電鉤需偏向內側腸壁，避免損傷外括約肌，同時注意避免直腸穿孔，括約肌間隙內為聯(lián)合縱?。ńM織較為致密且神經(jīng)血供豐富），分離過程需用吸引器及時吸凈焦痂、滲血滲液保持良好的術野以利于手術層面的判斷。在操作時，一是建議在保證安全切緣的前提下，盡量多地保留內括約??；另一建議是在括約肌間分離過程中若解剖間隙不清或角度不佳，可讓一名助手用拳頭頂起會陰部，改善術野角度及操作空間。當見到曲張的血管叢則表明已分離達齒狀線水平，同法分離直腸后方、左側及前方括約肌間隙。在分離過程中，要注意避免損傷男性患者后尿道，女性患者則要避免損傷陰道后壁。

圖4 電鉤小步點觸式銳性分離括約肌間隙

當直腸盡可能完全游離至齒狀線水平后（見圖5），應再次肛診并提前適度擴肛，如確定直腸腫瘤下緣距齒狀線≥2 cm，可經(jīng)腹以45 mm或60 mm直線切割閉合器離斷直腸，并選擇25 mm 圓形吻合器完成吻合。選擇該型號吻合器可盡量多地保留直腸肛管移行上皮區(qū)（anal transitional zone，ATZ），吻合時需注意避免恥骨直腸肌及陰道壁卷入吻合器中。

圖5 游離括約肌間隙并保護恥骨直腸肌

如直腸腫瘤下緣距齒狀線＜2 cm 則有兩種做法：一是在腫瘤近端10～15 cm 處切斷乙狀結腸，將直腸近端經(jīng)肛門翻轉出來，在直視下距腫瘤下緣1～2 cm處閉合切斷腸管后將殘端還納，完成吻合；二是經(jīng)肛入路切斷腸管完成手工結腸肛管吻合，適用于腫瘤下緣距齒狀線＜2 cm者或因骨盆狹小等原因使得經(jīng)腹部行直腸閉合切斷無法保證安全下切緣等情況。將碘伏稀釋后用于直腸沖洗，在進一步清潔腸道的同時吸去脫落腫瘤細胞，直視下以Lone-Star 盤狀拉鉤牽開肛緣，明確腫瘤下緣與括約肌間隙的距離。首先用電刀在距腫瘤下緣1.5 cm 處的直腸黏膜上點灼出環(huán)形預切線（見圖6），若腫瘤直徑不超過3 cm或不超過1/3周腸壁，可在腫瘤非癌側適當保留部分內括約肌及齒狀線，利于保留部分肛門功能；再由預切線開始直接切透肛管全層，在氣腹狀態(tài)下進入到已分離好的內、外括約肌間隙。沿外括約肌表面向兩側游離并與對側會師后，要經(jīng)腹腔鏡檢查腸管的張力及確認腸系膜無扭轉，再將直腸經(jīng)肛門拖出（見圖7），切斷腸管移去標本；調整近端結腸其斷端與肛管全層間斷縫合，通常以3-0可吸收線縫合12～16 針（見圖8），注意針距及避免過多的縫合造成術后吻合口狹窄。為了保證腫瘤遠端的安全切緣，必要時術中應行快速冰凍病理學檢查，若無法保證安全切緣需改為APE 手術；最后常規(guī)行預防性末端回腸造口，經(jīng)主操作孔放置盆腔引流管，同時放置肛管。最后剖開手術標本，檢查腫瘤遠切緣的距離（見圖9）。

圖6 經(jīng)肛門用電刀環(huán)形切開直腸下切緣

圖7 確認系膜無扭轉后將直腸經(jīng)肛門拖出

圖8 近端結腸斷端與肛管全層間斷縫合

圖9 直腸術后標本

4 低位直腸癌保肛手術療效及功能評價

筆者認為良好的吻合口張力及血供是避免吻合口漏的重要條件，同時也可防止術后遠期出現(xiàn)吻合口近端腸管狹窄、鉛管樣改變等影響術后排便功能。囑患者在術后2周逐步開始進行恢復肛門功能的鍛煉（如定期收縮肛提肌運動）、術后按時隨診及每2周行1次肛門指檢評估有無吻合口狹窄，也需防止吻合口因炎性粘連造成閉鎖。大便失禁是ISR術后主要的并發(fā)癥。筆者認為盆腔神經(jīng)損傷、過多切除內括約肌、盆底手術操作中電凝灼傷肌肉神經(jīng)、吻合口距離齒狀線或肛緣較近，以及新輔助放化療均會對肛門功能造成一定影響。Konanz 等[13]對接受LAR、ISR及腹會陰聯(lián)合切除術（APR）的患者術后生活質量進行配對分析研究后發(fā)現(xiàn)，ISR術后患者大便失禁發(fā)生率明顯高于LAR，Wexner 評分也高于LAR；Kitaguchi等[14]比較不同ISR術后的肛門功能，發(fā)現(xiàn)次全ISR 組的肛門最大靜息壓（maximum resting pressure，MRP）相較于部分ISR 組降低，研究認為ISR切除了維持肛管靜息壓的內括約肌和神經(jīng)末梢豐富的齒狀線區(qū)域的黏膜，導致了術后肛門功能不佳。池畔教授等[15]研究發(fā)現(xiàn)新輔助放化療和吻合口距肛緣＜2 cm 是ISR 術后大便失禁的獨立危險因素。因此須準確掌握ISR手術和新輔助放化療的適應證，進行準確規(guī)范的臨床分期和肛門功能評估有助于合理選擇適用病例，并且需要充分做好術前溝通。術中高質量的操作控制可保證腫瘤的根治，保護重要血管、肌肉及神經(jīng)功能，術后積極進行肛門功能鍛煉有利于肛門功能恢復。

綜上所述，ISR術式為低位直腸癌患者增加了保肛的機會，對低位直腸癌患者，在實施腹腔鏡ISR手術前需根據(jù)術前影像學分期、肛門功能情況、外科技術條件及患者自身個體化情況綜合考慮。腹腔鏡技術的合理應用使得手術更加精細化，為手術安全性、保護功能方面提供保障。