林淑芳

抗菌藥物自問世以來為人類健康做出了卓越的貢獻(xiàn),是臨床預(yù)防和治療病原微生物感染的有效武器［1］。目前,抗菌藥物濫用是我國抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的普遍現(xiàn)狀,可導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào),出現(xiàn)相關(guān)性藥害事件,同時亦可增加細(xì)菌耐藥性,形成“超級細(xì)菌”,使臨床醫(yī)務(wù)人員面臨著未來可能無藥可用的巨大現(xiàn)實危機(jī)［2］,成為困擾全球的公共衛(wèi)生難題,受到人們的廣泛關(guān)注。因此,加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用對提高醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義?？茖W(xué)先進(jìn)的抗菌藥物管理模式是保障抗菌藥物合理使用的有效方式。PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法是一種科學(xué)的全面質(zhì)量管理程序,包括P(Plan)-計劃,D(Do)-實施,C(Check)-檢查及A(Act)-處理4 個部分。本文將PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法應(yīng)用于臨床抗菌藥物管理工作中,并取得了良好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法實施時間為分界線,劃分PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工作開展的各個階段,每個階段為3 個月：2018 年5～7 月為活動開展前,2018 年8～10 月為PDCA 前期,2018 年11 月～2019 年1 月為PDCA 中期,2019 年2～4 月為PDCA 后期,2019 年5～7 月為PDCA 末期。通過醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)(LIS)對PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法實施各個階段中的抗菌藥物使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析和對比。

1.2 方法 本院在2018 年8 月開始在抗菌藥物管理工作中實施PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法,可分為四部分,具體操作步驟如下。

1.2.1 P ①調(diào)查患者抗菌藥物使用情況,并分析抗菌藥物使用過程中所存在的問題,主要有：a.抗菌藥物使用率和使用頻度過高；b.預(yù)防性使用抗菌藥物不規(guī)范；c.病原學(xué)送檢率低。②針對抗菌藥物管理中存在的問題進(jìn)行分析,找出造成上述問題的原因,主要有：a.醫(yī)院缺乏有效抗菌藥物管理的重視,未形成明確的管理體系,各個部門和科室的分工不明；b.信息系統(tǒng)不完善,導(dǎo)致管理水平和效率低下,無法完成時限管理、分級管理等各項高級抗菌藥物管理要求；c.醫(yī)院宣傳和培訓(xùn)工作不到位,部分醫(yī)師缺乏合理用藥的觀念,對合理用藥認(rèn)識不足,導(dǎo)致抗菌藥物濫用；d.臨床科室的執(zhí)行力度不夠,且各科室與管理科室之間缺乏及時的反饋與溝通。③確定管理目標(biāo),從改善問題、根源上杜絕問題產(chǎn)生兩個方面,結(jié)合各項規(guī)章制度條約,制定整改計劃和持續(xù)改進(jìn)計劃。

1.2.2 D ①建立抗菌藥物管理小組,由院長任抗菌藥物管理小組的組長并負(fù)全責(zé),以藥劑科、醫(yī)務(wù)部、檢驗科、院感管理科以及臨床科室(外科、內(nèi)科、骨科、燒傷科等)負(fù)責(zé)人任組員。定期召開小組會議,對各管理小組成員的分工、職責(zé)和權(quán)利進(jìn)行明確劃分,同時加強(qiáng)彼此間的溝通交流,提出當(dāng)前工作中存在的問題,制定院內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案。②參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物管理工作規(guī)定》等規(guī)章制度,建立本院的抗菌藥物使用管理制度。各科室應(yīng)以該制度為準(zhǔn)則開展工作,期間若發(fā)現(xiàn)有不完善之處應(yīng)及時修訂和補(bǔ)充。③對全院醫(yī)護(hù)技工作人員進(jìn)行抗菌藥物使用專項培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用意識。限制抗菌藥物的相關(guān)權(quán)限,執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán),藥師調(diào)劑權(quán)和抗菌藥物監(jiān)管權(quán)只有進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并通過考核后方能獲得,而護(hù)士必須通過抗菌藥物臨床安全性培訓(xùn)方可上崗。④加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè),引入抗菌藥物管理系統(tǒng),對不同等級的醫(yī)師分級授權(quán),動態(tài)監(jiān)管抗菌藥物臨床使用情況,杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方行為。

1.2.3 C ①抗菌藥物管理小組進(jìn)行抗菌藥物使用情況自查,1 次/月,對自查出的現(xiàn)存問題和潛在問題進(jìn)行反饋,并提出解決措施。②每季度進(jìn)行1次問題匯總、評估和分析,評價解決措施的落實情況和效果,發(fā)現(xiàn)新的問題并提出相應(yīng)解決方案,轉(zhuǎn)入下一個PDCA 循環(huán),實現(xiàn)對抗菌藥物管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 A 將科室存在的抗菌藥物使用差錯事件納入績效考核,當(dāng)出現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用事件時,對所在科室和醫(yī)師進(jìn)行懲罰。當(dāng)科室各項抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均達(dá)標(biāo)時,可給予經(jīng)濟(jì)獎勵。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各階段門診和住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率、住院患者病原微生物送檢率、抗菌藥物DDDs、人均抗菌藥物費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診、住院患者抗菌藥物使用率比較 PDCA 循環(huán)管理后,門診和住院患者抗菌藥物使用率呈現(xiàn)持續(xù)性下降。PDCA 末期,門診和住院患者的抗菌藥物使用率分別為6.56%、39.04%,明顯低于活動開展前的22.46%、67.95%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 門診、住院患者抗菌藥物使用率比較(%)

2.2 各階段Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率、住院患者病原微生物送檢率比 PDCA 循環(huán)管理后,Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率逐漸降低,而住院患者微生物送檢率逐漸升高。PDCA 末期,Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率26.80%低于活動開展前的100.00%,住院患者病原微生物送檢率36.36%高于活動開展前的14.74%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 各階段Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率、住院患者病原微生物送檢率比較(%)

2.3 各階段抗菌藥物DDDs 比較 活動開展前、PDCA 前期、PDCA 中期、PDCA 后期、PDCA 末期抗菌藥物DDDs 分別為73.25、65.18、47.24、38.12、32.84。PDCA 循環(huán)管理后,抗菌藥物DDDs 逐漸降低。

2.4 各階段人均抗菌藥物費用比較 PDCA 循環(huán)管理后,人均抗菌藥物費用持續(xù)下降。PDCA 末期的人均抗菌藥物費用低于活動開展前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 各階段人均抗菌藥物費用比較(,元)

表3 各階段人均抗菌藥物費用比較(,元)

注：與活動開展前比較,aP＜0.05

3 討論

PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明(W.Edwards.Deming)博士提出的,故又被稱為戴明環(huán)［3］。該方法是一種全面的質(zhì)量管理體系,有四個組成部分,分別是P、D、C、A,最早出現(xiàn)在企業(yè)管理中,是為了提高產(chǎn)品質(zhì)量和效益,但近年來已逐漸推廣應(yīng)用于各行各業(yè),并取得良好的效果。該體系主要是通過P-DC-A 的順序循環(huán)運轉(zhuǎn),在環(huán)環(huán)相扣的往復(fù)中,實現(xiàn)對事物的認(rèn)識-實踐-再認(rèn)識-再實踐的過程。臨床抗菌藥物管理歸屬于醫(yī)院藥事管理范疇,是醫(yī)療管理體系中的重要組成部分［4］?？咕幬锏暮侠響?yīng)用是保障各臨床科室用藥安全和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵,但由于管理工作涵蓋藥劑科、檢驗科、院感管理科、臨床科室等眾多部門和科室,管理環(huán)節(jié)多、工作量大,已成為醫(yī)療管理的難點,因此,選擇適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理體系對抗菌藥物管理工作至關(guān)重要。

PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理法主要是通過制訂質(zhì)量管理計劃、組織實現(xiàn)、檢查發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并再次制定目標(biāo)的循環(huán)來把控抗菌藥物的臨床應(yīng)用,減少抗菌藥物使用率,實現(xiàn)合理利用抗菌藥物,全面提升質(zhì)量管理的目的［5］。在抗菌藥物管理工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法,可使繁復(fù)的管理工作更具有條理化、系統(tǒng)化及科學(xué)化。原衛(wèi)生部對抗菌藥物使用率相關(guān)規(guī)定指出,住院患者抗菌藥物使用率＜60%,門診抗菌藥物使用率＜20%。本研究中,門診和住院患者抗菌藥物使用率呈現(xiàn)持續(xù)性下降。PDCA 末期,門診和住院患者的抗菌藥物使用率低于活動開展前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且達(dá)到原衛(wèi)生部相關(guān)要求?？咕幬锸褂脧?qiáng)度可測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度,抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)＜40 DDDs［6］。有研究指出［7］,PDCA 循環(huán)管理法在抗菌藥物使用強(qiáng)度、手術(shù)預(yù)防用藥的控制中具有顯著作用。在本研究中,活動開展前、PDCA 前期、PDCA 中期、PDCA 后期、PDCA 末期抗菌藥物DDDs 分別為73.25、65.18、47.24、38.12、32.84。PDCA 循環(huán)管理后,抗菌藥物DDDs 逐漸降低。達(dá)到原衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),與既往研究結(jié)果相符。Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物是保障手術(shù)療效、促進(jìn)切口愈合的重要手段［8］。本研究結(jié)果顯示,實施PDCA 循環(huán)管理后,本院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率持續(xù)下降,由PDCA 實施前的100.00%下降至PDCA 末期的26.80%,且達(dá)到了原衛(wèi)生部30%以下的要求。住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率是檢測醫(yī)院合理用藥的重要指標(biāo)［9］,應(yīng)不低于30%。本研究結(jié)果顯示,開展PDCA 循環(huán)管理后,住院患者微生物送檢率明顯得到提升,在PDCA 末期,達(dá)到了36.36%。在本研究中人均抗菌藥物費用持續(xù)下降。PDCA 末期的人均抗菌藥物費用低于活動開展前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但仍有部分問題未達(dá)到有效改善,距離合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范尚存差距。主要體現(xiàn)在對切口的預(yù)防用藥上過度依賴藥效長、級別高、強(qiáng)度大的抗菌藥物,微生物送檢率低下,探究其原因,可能是缺乏抗菌藥物合理應(yīng)用的觀念?？梢酝ㄟ^抗菌藥物使用專項培訓(xùn),加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物知識技能考核等措施改善。

綜上所述,在抗菌藥物管理活動中實行PDCA 循環(huán)管理法,可降低門診、住院患者的抗菌藥物使用率,控制抗菌藥物使用強(qiáng)度,減少不必要的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥,有助于提高住院患者微生物送檢率,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)臨床合理用藥,值得臨床推廣。