張影影，鄒琪，路坤，李有中，錢偉東

目前腦卒中在我國(guó)成年人致死和致殘病因中位居首位，該疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高病死率的特點(diǎn)［1-3］。卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，可增加患者 30 d病死率［4］及 1年［5］、3年［6］死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此積極防治SAP對(duì)改善SAP患者預(yù)后具有重要意義。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2017年2月批準(zhǔn)降鈣素原（procalcitonin，PCT）指導(dǎo)抗生素使用［7］。目前關(guān)于PCT在肺炎、膿毒癥等細(xì)菌感染性疾病診療的研究較多，并均證明了PCT具有較高的應(yīng)用價(jià)值［8-9］，但其對(duì)SAP患者療效和預(yù)后的判斷研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前3 d 血清PCT水平及變化趨勢(shì)，并以臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）［10］作為療效判斷依據(jù)，評(píng)價(jià)PCT對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，以為臨床及時(shí)變動(dòng)治療方案、識(shí)別不良預(yù)后因素而加以干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2019年11月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的SAP患者44例，均符合改良美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDCP）制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間＜7 d即出院或死亡者；（2）合并其他部位感染者；（3）因存在嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制而影響PCT代謝者；（4）因甲狀腺癌、小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及寄生蟲病等而可能影響PCT水平者。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第7天CPIS［7］將所有患者分為緩解組（CPIS＜6分，n=32）和加重組（CPIS≥6分，n=12）。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、體溫、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：201815），患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后留取痰液并進(jìn)行痰菌培養(yǎng)，入組后根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》［12］予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療第1、2、3天同一時(shí)間點(diǎn)（分別記為D1、D2、D3）采集患者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），采用熒光免疫干式定量法檢測(cè)患者血清PCT水平，并記錄患者血清PCT水平變化率。血清PCT水平變化率為現(xiàn)階段血清PCT水平較D1血清PCT水平下降或升高的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評(píng)價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平及其變化率對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較 緩解組患者D3血清PCT水平低于加重組，血清PCT水平變化率大于加重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較（± s）Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較（± s）Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups

注：PCT=降鈣素原

PCT（μg/L） PCT水平變化率（%）D1 D2 D3 D2 D3緩解組 32 4.2±3.5 3.2±2.2 2.3±1.6 -42.4±153.1 35.7±24.9加重組 12 4.1±3.0 5.3±2.2 5.4±2.2 -98.6±183.9-97.1±117.1 t值 0.077 -1.618 -5.125 1.027 6.612 P值 0.939 0.113 ＜0.001 0.311 0.002組別 例數(shù)

2.2 ROC曲線 ROC曲線分析顯示，D1、D2、D3血清PCT水平預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的曲線下面積（AUC）分別為0.447〔95%CI（0.270，0.683）〕、0.684〔95%CI（0.506，0.861）〕、0.901〔95%CI（0.812，0.991）〕，見圖1、表3。D2、D3血清PCT水平變化率預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的AUC分別為0.617〔95%CI（0.436，0.789）〕、0.985〔95%CI（0.906，1.000）〕，見圖2、表4。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 The predictive value of serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

表4 不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平變化率對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 The predictive value of serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

3 討論

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的ROC曲線Figure 1 ROC curve for serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

圖2 不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平變化率預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的ROC曲線Figure 2 ROC curve for serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

SAP由德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院的HILKER等［13］于2003年首次提出，是腦卒中患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SAP主要因腦卒中引起吞咽功能障礙、意識(shí)障礙等造成的誤吸和免疫抑制所致［14］，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，進(jìn)而加重患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)缺血性腦卒中、出血性腦卒中患者SAP發(fā)生率分別為11.4%、16.9%［15-16］，遠(yuǎn)高于醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率，究其原因可能與SAP本身特點(diǎn)有關(guān)。SAP主要以革蘭陰性菌感染為主，亦包含其他細(xì)菌及厭氧菌的混合性感染，病原菌檢測(cè)難度較大，且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，因此SAP在抗感染治療早期多以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療為主?！蹲渲邢嚓P(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2019更新版）》［17］指出，SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療療程為5～7 d，中重癥患者需延長(zhǎng)至7～10 d，若治療有效則患者臨床癥狀可在治療48～72 h內(nèi)得到改善。CPIS包括臨床表現(xiàn)（包括體溫、氣管分泌物）、肺部影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、氣管吸取物培養(yǎng)）等，可反映肺炎嚴(yán)重程度，因此其對(duì)抗感染治療效果及患者預(yù)后等方面具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值［18］。

PCT對(duì)細(xì)菌感染具有較高的靈敏度和特異度。研究表明，細(xì)菌感染患者血清PCT水平較其他炎性因子可在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，2～6 h明顯升高，6～12 h達(dá)至峰值，t1/2為 25～30 h［19］，其在 SAP 診斷［20-21］和抗生素指導(dǎo)治療［22-24］中具有一定的參考價(jià)值，且與C反應(yīng)蛋白、白介素6等炎性因子聯(lián)合可進(jìn)一步提高SAP診斷效能，但目前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT水平對(duì)SAP患者預(yù)后及療效判斷價(jià)值的研究相對(duì)較少。

本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前3 d血清PCT水平變化情況，結(jié)果顯示，兩組患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，繪制ROC曲線顯示，D1、D2血清PCT水平預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的AUC分別為0.447、0.684，而D2血清PCT水平變化率預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的AUC為0.617，可見D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的AUC均＜0.700，表明治療前2 d的血清PCT水平及第2天的血清PCT水平變化率對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，究其原因可能為本研究患者年齡較大，機(jī)體免疫力低及基礎(chǔ)代謝慢，表現(xiàn)為體內(nèi)炎性反應(yīng)程度不一，炎性指標(biāo)上升或下降慢，進(jìn)而導(dǎo)致前2 d血清PCT水平及其變化率無(wú)差異。HUG等［25］研究表明，腦卒中早期可產(chǎn)生和釋放PCT抑制因子，因此第4天血清PCT水平對(duì)腦卒中患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，緩解組患者D3血清PCT水平低于加重組，血清PCT水平變化率高于加重組；繪制ROC曲線顯示，D3血清PCT水平預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的AUC為0.901，血清PCT水平變化率預(yù)測(cè)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果的AUC為0.985，可見D3血清PCT水平及其變化率對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，與劉培剛等［26］的研究結(jié)果一致，因此臨床可通過(guò)患者治療第3天的血清PCT水平及其變化情況及早識(shí)別療效不佳患者，并分析可能導(dǎo)致感染控制不佳的因素，如經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選擇的抗生素是否覆蓋了病原菌、患者是否持續(xù)存在誤吸、痰液性狀、引流是否通暢等，并盡早予以干預(yù)，進(jìn)而縮短病程，改善患者預(yù)后。

綜上所述，治療第3天的血清PCT水平對(duì)SAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；但本研究排除了各系統(tǒng)器官功能不全及免疫抑制患者，而多數(shù)SAP患者合并其他慢性病及器官功能不全，因此導(dǎo)致本研究結(jié)果適用范圍有限，且本研究為單中心、小樣本研究，因此今后仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論及適用范圍。

作者貢獻(xiàn)：張影影進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋，論文撰寫及論文的修訂；鄒琪、李有中、錢偉東進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張影影、路坤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；鄒琪、錢偉東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；錢偉東對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。