趙龍 ，朱茜 ，李崢 ，李舜 ，王遠(yuǎn)傳 ，唐曉平

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大而造成的動(dòng)脈壁瘤狀突出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多因瘤體破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診。隨著檢查設(shè)備的進(jìn)步及診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤確診率明顯升高［1］，但臨床上仍有部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，極易誤導(dǎo)臨床診治。本研究結(jié)合川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近六年來(lái)收治的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型且首診誤診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，以期為提高臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治水平、減少誤診提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013—2018年共收治診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者1 138例，選取其中首診誤診患者25例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）入院首次診斷未考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除病歷及影像學(xué)資料不完整者。

1.2 方法 回顧性分析25例首診誤診患者一般資料（包括性別和年齡）、入院情況、首診誤診情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（± s）表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及入院情況 25例患者中男12例，女13例；年齡41～71歲，平均年齡（56.5±7.2）歲；門(mén)診入院3例，急診入院15例，院外轉(zhuǎn)入10例（3例先轉(zhuǎn)入門(mén)診）。

2.2 首診誤診情況 1例首診誤診為短暫性腦缺血發(fā)作，3例首診誤診為顱腦創(chuàng)傷，4例首診誤診為顱內(nèi)腫瘤，17例首診誤診為高血壓腦出血。

2.2.1 誤診為短暫性腦缺血發(fā)作 1例患者多次誤診為短暫性腦缺血發(fā)作?；颊邽橹心昴行裕蚍磸?fù)意識(shí)喪失8個(gè)月余入院?；颊?個(gè)多月內(nèi)3次出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)持續(xù)頭頸部疼痛、嘔吐、抽搐、大小便失禁、肢體麻木無(wú)力，無(wú)高血壓、高糖血癥、炎癥、癲癇病史及神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷、手術(shù)史。患者先后2次行顱腦CT檢查均未發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（見(jiàn)圖1A、B），先后進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、心電圖、心臟彩超、腦電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未做腰椎穿刺?；颊咔?次發(fā)病后就診于外院并診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，具體治療不詳，最后一次發(fā)病就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院并行顱腦CT血管造影（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤（見(jiàn)圖1C），遂行開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤；手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤體及瘤頸周?chē)M織明顯粘連，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤曾破裂出血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好（見(jiàn)圖1D）。

2.2.2 誤診為顱腦創(chuàng)傷 3例首診誤診為顱腦創(chuàng)傷患者均有明確創(chuàng)傷史，并伴有頭面部或軀干四肢皮膚挫傷，主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)過(guò)程中突然意識(shí)模糊后跌倒，伴持續(xù)頭痛，無(wú)嘔吐。3例患者首診醫(yī)院及科室均非三甲醫(yī)院急診科，初步診斷為顱腦創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并分別于發(fā)病后7、11、14 d來(lái)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，其中1例患者之前有類(lèi)似發(fā)作1次。3例患者顱腦CT檢查結(jié)果基本正?；蚰X溝、腦池內(nèi)少量或可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，均無(wú)頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池、鞍上池或腦室內(nèi)積血等典型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血征象，無(wú)明確腦挫裂傷。由于3例患者疼痛持續(xù)且嚴(yán)重，而患者疼痛程度與CT所見(jiàn)出血程度不符，遂行顱腦CTA或數(shù)字減影血管造影（DSA），最終診斷為前循環(huán)動(dòng)脈瘤并行開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤；術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者瘤周有明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血及蛛網(wǎng)膜下腔粘連，2例患者瘤周組織明顯粘連（提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤曾破裂出血）；3例患者術(shù)后恢復(fù)均良好，其中1例患者典型顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.2.3 誤診為顱內(nèi)腫瘤 4例首診誤診為顱內(nèi)腫瘤患者的初步診斷分別為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍區(qū)腫瘤、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤、枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，其中1例在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其余3例分別表現(xiàn)為視力障礙、頭痛及肢體麻木。4例患者行顱腦CT檢查均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)均勻的異常密度灶，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯；行顱腦磁共振成像（MRI）檢查均發(fā)現(xiàn)病變與顱底腦膜關(guān)系密切、信號(hào)均勻、邊界清楚，懷疑腦膜瘤（見(jiàn)圖3A、4A）。初步診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍區(qū)腫瘤患者于術(shù)前發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步行顱腦CTA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，后行開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)后恢復(fù)良好（見(jiàn)圖3B、C）。初步診斷為蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤患者于告知其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后放棄治療。初步診斷為枕骨大孔區(qū)腦膜瘤患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂、大出血，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后存在后組顱神經(jīng)功能障礙及患側(cè)輕偏癱［2］。經(jīng)回顧性分析病歷資料發(fā)現(xiàn)，初步診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、枕骨大孔區(qū)腦膜瘤患者臨床癥狀均無(wú)法完全以顱內(nèi)腫瘤解釋，MRI均未見(jiàn)確切“腦膜尾”征，但可見(jiàn)“流空影”（見(jiàn)圖4B、C），提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

2.2.4 誤診為高血壓腦出血 17例首診誤診為高血壓腦出血患者有明確或可能的高血壓病史，但入院時(shí)血壓均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)出血主要分布于基底核區(qū)、額葉、顳葉、頂葉及外囊區(qū)，未發(fā)現(xiàn)確切蛛網(wǎng)膜下腔出血，結(jié)合病史及顱腦影像學(xué)表現(xiàn)均初步診斷為高血壓腦出血。8例患者血腫量＞30 ml，需行手術(shù)治療，其中5例術(shù)前行顱腦CTA檢查發(fā)現(xiàn)與出血同側(cè)的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，但1例患者因術(shù)前動(dòng)脈瘤再次破裂出血、病情加重、放棄治療而死亡，另4例行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中明確為動(dòng)脈瘤破裂出血；其余3例行急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后行顱腦CTA檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，行二期開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。9例患者血腫量≤30 ml，治療過(guò)程中經(jīng)顱腦CTA檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤且動(dòng)脈瘤位置與血腫位置關(guān)系密切，高度懷疑動(dòng)脈瘤出血，充分準(zhǔn)備后行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂出血。16例行手術(shù)治療患者中2例因并發(fā)癥而死亡，其余14例患者中術(shù)后改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為5分者2例、4分者3例、3分者3例、2分者6例。首診誤診為高血壓腦出血患者典型顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖5。

3 討論

圖1 1例首診誤診為短暫性腦缺血發(fā)作患者顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral imaging findings of one patient firstly misdiagnosed as transient ischemic attack

圖2 1例首診誤診為顱腦創(chuàng)傷患者典型顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 2 Typical craniocerebral imaging findings of one patient firstly misdiagnosed as craniocerebral trauma

圖3 1例首診誤診為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 3 Craniocerebral imaging findings of one patient firstly misdiagnosed as tuberculum sellae meningioma

圖4 1例首診誤診為枕骨大孔區(qū)腦膜瘤患者顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 4 Craniocerebral imaging findings of one patient firstly misdiagnosed as meningioma of the foramen magnum

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道正常人群顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為3%～7%［4］。目前，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否需積極干預(yù)尚無(wú)定論，但對(duì)于已出現(xiàn)臨床癥狀或存在高危因素或已發(fā)生出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)［5］。雖然部分典型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后不佳，但此類(lèi)患者常易于診斷，病情許可者多可及時(shí)接受進(jìn)一步治療；部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可能因動(dòng)脈瘤未破裂出血、極少量出血或伴發(fā)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而出現(xiàn)非特異性頭痛、局灶性神經(jīng)功能障礙、癲癇、短暫性意識(shí)喪失等非典型臨床表現(xiàn)，此類(lèi)患者多沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，治療效果較好，但一旦誤診或漏診則可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤延遲診斷或誤診、漏診的原因多為患者不典型臨床表現(xiàn)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生產(chǎn)生誤判、患者就診科室不對(duì)口、檢查手段選擇不當(dāng)或檢查時(shí)機(jī)不當(dāng)、影像學(xué)醫(yī)師漏診等［6］。因此，正確認(rèn)識(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，避免臨床及影像學(xué)干擾因素對(duì)診斷的影響有利于減少誤診、改善患者預(yù)后。筆者結(jié)合本研究患者臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、診斷策略及治療策略如下。

3.1 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)

3.1.1 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般瘤體較大并伴瘤壁鈣化或瘤內(nèi)血栓形成，常與顱底骨質(zhì)、海綿竇關(guān)系緊密，并可能因局部神經(jīng)壓迫癥狀就診或其他不相關(guān)原因就診而被發(fā)現(xiàn)，而患者首診醫(yī)院影像學(xué)檢查設(shè)備較落后或影像學(xué)診斷水平低下時(shí)易誤診為腫瘤［7-8］。本研究4例首診誤診為顱內(nèi)腫瘤患者中3例均以局部神經(jīng)壓迫癥狀而就診，另1例為偶然發(fā)現(xiàn)；4例首診誤診為顱內(nèi)腫瘤患者病變均與顱底或海綿竇有關(guān)，甚至與腦膜關(guān)系密切，顱腦影像學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)密度或信號(hào)均勻，但仔細(xì)讀片仍可能發(fā)現(xiàn)與典型腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)之間的差異，甚至存在“流空影”，提示影像學(xué)診斷醫(yī)師或首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)此加以重視。

圖5 1例首診誤診為高血壓腦出血患者典型顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 5 Craniocerebral imaging findings of one patient firstly misdiagnosed as hypertensive cerebral hemorrhage

3.1.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴少量出血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血較少患者臨床表現(xiàn)常不典型或癥狀較輕，患者多因自身原因而就診較晚甚至未進(jìn)行正規(guī)診治，失去了臨床及影像學(xué)診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的最佳時(shí)機(jī)。此外，部分患者可能在發(fā)病后出現(xiàn)其他疾病典型表現(xiàn)并將診斷誤導(dǎo)至其他方向［9］，因此也有初診為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者首次顱腦CTA檢查結(jié)果正常但再次出血、病情加重的病例報(bào)道［10］。本研究中1例多次誤診為短暫性腦缺血發(fā)作患者表現(xiàn)為反復(fù)的意識(shí)喪失但無(wú)頭痛，先后2次行顱腦CT檢查均未發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；3例首診誤診為顱腦創(chuàng)傷患者均在活動(dòng)過(guò)程中突然意識(shí)模糊后跌倒，伴持續(xù)頭痛及頭面部或軀干四肢皮膚挫傷，因有明確創(chuàng)傷史、無(wú)嘔吐而未第一時(shí)間考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，后在開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤周?chē)毙猿鲅蜿惻f性出血征象，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生過(guò)破裂。

3.1.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫 本研究中共17例患者首診誤診為高血壓腦出血，分析導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫患者誤診的常見(jiàn)原因主要包括以下3個(gè)方面：（1）確定或可疑的高血壓病史可能支持高血壓腦出血；（2）部分臨床醫(yī)生可能因患者無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)而排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血；（3）血腫量大、具備手術(shù)指征患者可能因過(guò)早手術(shù)而失去了行顱腦CTA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的時(shí)機(jī)。需要指出的是，筆者在病例篩選過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)9例行手術(shù)治療的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴同側(cè)腦出血患者，均于術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤未破裂，為普通高血壓腦出血，因此與非動(dòng)脈瘤性腦出血及其他高血壓腦出血相比，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂所致顱內(nèi)血腫常具有以下特點(diǎn)：（1）伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）血腫位置較一般血腫偏外側(cè)、較一般基底核區(qū)血腫偏低；（3）血腫與側(cè)裂有關(guān)；（4）動(dòng)脈瘤瘤頂常直接指向額、顳葉蛛網(wǎng)膜且破口與局部蛛網(wǎng)膜粘連，而這可能也是大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血但未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的原因。

3.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷策略 主觀或客觀因素對(duì)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的誤診、漏診、延遲診斷均有一定影響，加深臨床醫(yī)師及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)不典型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)、重視疾病發(fā)展規(guī)律及臨床特點(diǎn)、充分解讀顱腦影像學(xué)資料及排除干擾診斷的外界因素對(duì)于提高臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷效率均具有重要作用。

3.2.1 掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的不典型表現(xiàn) 顱腦CTA及DSA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏度及特異度均較高［11］，而顱腦磁共振血管成像檢查可對(duì)絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤做出正確診斷，但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷重點(diǎn)并不在于檢查手段，而在于能夠在眾多臨床信息中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的線索并選擇相應(yīng)檢查手段明確診斷，因此，通過(guò)積累臨床經(jīng)驗(yàn)、閱讀文獻(xiàn)掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的不典型表現(xiàn)有助于提高臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷效率，從而降低其誤診、漏診率。

3.2.2 提高臨床及影像學(xué)醫(yī)師讀片水平 雖然多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的確診依賴于顱腦血管成像檢查，但部分瘤體較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤仍可在顱腦CT及MRI檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)端倪。因此，在缺乏顱腦血管成像檢查結(jié)果的情況下，出現(xiàn)以下表現(xiàn)患者需考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能：（1）顱腦CT發(fā)現(xiàn)圓形或類(lèi)圓形等密度改變且與Willis環(huán)或鞍區(qū)關(guān)系密切，可能伴有均勻強(qiáng)化、部分鈣化及顱底骨質(zhì)破壞；（2）顱腦MRI發(fā)現(xiàn)與Willis環(huán)或鞍區(qū)關(guān)系密切的圓形或類(lèi)圓形異常信號(hào)且均勻強(qiáng)化，出現(xiàn)“流空影”時(shí)應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［12］。結(jié)合本研究患者情況及影像學(xué)檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，其顱腦CT或MRI多有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特異性改變，但相關(guān)線索被臨床或影像學(xué)醫(yī)師忽略或未引起足夠重視。因此，對(duì)于直接決定患者治療方案的臨床醫(yī)師而言，在影像學(xué)醫(yī)師漏診的情況下，需認(rèn)真、仔細(xì)地讀片以避免臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的誤診或漏診。本研究4例首診誤診為顱內(nèi)腫瘤患者中1例初步診斷為枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂、大出血；其余3例患者術(shù)前由臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)異常，其中2例患者進(jìn)一步行顱腦CTA檢查明確診斷，經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好，另1例患者明確診斷并告知其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后放棄治療，避免了盲目手術(shù)而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

3.2.3 正確甄別臨床信息，避免診斷干擾因素 本研究3例首診誤診為顱腦創(chuàng)傷患者均有明確創(chuàng)傷史，并伴有頭面部或軀干四肢皮膚挫傷，均支持顱腦創(chuàng)傷的診斷，但通過(guò)仔細(xì)分析病史發(fā)現(xiàn)其中兩個(gè)表現(xiàn)提示可能存在其他疾病并對(duì)最終明確診斷具有重要作用：（1）近1個(gè)月內(nèi)有1次類(lèi)似的意識(shí)喪失、跌倒受傷經(jīng)歷；（2）顱腦CT未見(jiàn)確切腦挫裂傷，1例僅可見(jiàn)縱裂池可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例未見(jiàn)明確出血但頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與顱腦CT顯示的出血量及范圍不相符。因此，無(wú)論輔助檢查、檢驗(yàn)設(shè)備如何發(fā)展，患者病史及臨床癥狀在疾病診斷中的作用都是無(wú)可替代的，全面了解患者病史及臨床癥狀既可為正確的診斷提供支持，還可幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，甚至為可能遺漏的重要診斷提供線索；但需要注意的是，部分患者病史及臨床表現(xiàn)可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)診斷的反作用，應(yīng)仔細(xì)甄別。

3.2.4 推廣高血壓腦出血的常規(guī)顱腦CTA檢查 目前，雖然沒(méi)有確切的臨床證據(jù)表明高血壓腦出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān)，但高血壓及腦血管淀粉樣變均與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成及出血有關(guān)，且部分高血壓腦出血高?；虮硇驮陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中呈高表達(dá)［13-14］。此外，部分高血壓腦出血患者會(huì)伴發(fā)明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血，需進(jìn)一步檢查以排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，而且部分臨床表現(xiàn)為較典型的高血壓腦出血患者雖沒(méi)有蛛網(wǎng)膜下腔出血但卻為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血或并發(fā)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。由于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］中明確要求排除其他原因，因此在條件允許的情況下，高血壓腦出血患者均應(yīng)完善顱腦血管成像檢查以明確出血原因，而在患者病情或條件不允許、無(wú)法早期行顱腦血管成像檢查時(shí)應(yīng)待條件允許后盡快完善相關(guān)檢查。顱腦CTA具有快速、準(zhǔn)確、高效等特點(diǎn)，可作為鑒別顱內(nèi)出血原因的首選檢查手段［15］。

3.3 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療策略 在及時(shí)、正確診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的前提下，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型并不會(huì)導(dǎo)致患者治療難度及風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究患者中有相當(dāng)一部分屬未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或非出血急性期，治療效果反而較好。因此，在條件允許的情況下，建議診斷明確的已發(fā)生出血、可能發(fā)生出血或存在出血高危因素的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者積極行手術(shù)治療，而無(wú)直接相關(guān)臨床表現(xiàn)、因其他癥狀發(fā)現(xiàn)或在腦出血后經(jīng)顱腦CTA檢查發(fā)現(xiàn)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者是否需行手術(shù)治療還需結(jié)合其手術(shù)耐受情況、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)及家庭情況等綜合考慮，但未做處理的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者需進(jìn)行定期隨訪。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高，而部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，極易導(dǎo)致漏診、誤診，加深臨床醫(yī)師及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)不典型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)、重視疾病發(fā)展規(guī)律及臨床特點(diǎn)、充分解讀顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果并排除干擾診斷的外界因素對(duì)于提高臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷效率上均具有重要意義，而在條件允許的情況下，診斷明確的已發(fā)生出血、可能發(fā)生出血或存在出血高危因素的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)積極行手術(shù)治療，以避免不良后果的產(chǎn)生。

作者貢獻(xiàn)：趙龍進(jìn)行研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙龍、朱茜負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；李崢進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李舜進(jìn)行資料及數(shù)據(jù)收集、整理、分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王遠(yuǎn)傳進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；唐曉平進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。