雷?？?宋彥平 李小升 趙玉蘭 何 美 劉海霞 周 宏

1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤防治辦公室（重慶 400030）；2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科（重慶 400030）；3.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室（重慶 400030）；4.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)保管理部（重慶 400030）；5.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（重慶 400030）

前列腺癌的全球發(fā)病率位居男性惡性腫瘤中的第二位[1]。 其中美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已超過(guò)肺癌成為第一位危害男性健康的惡性腫瘤， 每年新發(fā)病例達(dá)16.5萬(wàn)例[2]。 前列腺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是腺泡腺癌，其次是導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌等[3]。 我國(guó)前列腺癌發(fā)病率雖然遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家， 但近年來(lái)其發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)， 發(fā)病率從2009 年的9.92/10 萬(wàn)上升到2015 年10.23/10 萬(wàn)[4-6]。 據(jù)國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國(guó)男性前列腺癌發(fā)病率為10.23/10 萬(wàn) （中標(biāo)率為5.59/10 萬(wàn)），排名男性惡性腫瘤發(fā)病率第六位；死亡率為4.36/10 萬(wàn)（中標(biāo)率為2.61/10 萬(wàn)），排名第十位[5]。 重慶市自1999 年開(kāi)始腫瘤登記工作以來(lái)，尚未有大樣本前列腺癌患者生存狀況的研究報(bào)道， 本研究利用重慶市腫瘤特病辦理中心收集的1834 例前列腺癌特病患者資料，通過(guò)醫(yī)院隨訪(fǎng)中心進(jìn)行近3 年的隨訪(fǎng)，進(jìn)一步了解重慶市前列腺癌患者的臨床特征、 預(yù)后狀況和影響因素等， 為后期前列腺癌的預(yù)防和治療措施的制定提供參考依據(jù)。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法。 收集重慶市惡性腫瘤特病辦理系統(tǒng)中2000 年1 月至2018 年12 月確診治的1834 例前列腺癌患者的臨床病歷資料， 患者平均年齡74.24±8.55歲，年齡范圍為47～98歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者或其家屬辦理特病時(shí)均簽署過(guò)知情同意書(shū)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡≥18 周歲，(2) 無(wú)特殊重大疾病史，(3)患者病歷資料齊全，確診為前列腺癌；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤，(2)因惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移部位不同等重復(fù)辦理特病。

三、觀察指標(biāo)

主要包括人口學(xué)特征（年齡、民族、婚姻、職業(yè)），臨床治療信息（是否行根治術(shù)、TNM 分期等）， 隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)（生存狀況相關(guān)信息）。

四、隨訪(fǎng)

采用電話(huà)及門(mén)診或住院復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患者生存情況。 利用主動(dòng)隨訪(fǎng)和被動(dòng)隨訪(fǎng)相結(jié)合的方式獲取患者的生存結(jié)局信息。 隨訪(fǎng)時(shí)間間隔的參考了國(guó)內(nèi)其他研究[7]。 采用患者首次辦理特病記錄的確診日期作為該患者觀察生存率的時(shí)間起點(diǎn)， 計(jì)算方法為首次確診惡性腫瘤到隨訪(fǎng)截止時(shí)的區(qū)間長(zhǎng)度、 或者到該患者死亡日期的長(zhǎng)度。 隨訪(fǎng)時(shí)間截止2018 年12 月。

五、統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用SPSS22.0 的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用Mean±SD（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)（%）表示；采用Kaplan-Meier 法計(jì)算生存率；單因素分析采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存情況分析，多因素分析采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析； 采用GraphPad Prism8.0 繪制生存曲線(xiàn)； 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征及臨床分組結(jié)果

2000 年1 月～2018 年12 月期間，數(shù)據(jù)庫(kù)中一共收集1834 例前列腺癌患者，平均年齡（74.24±8.55）歲，中位年齡75歲，年齡最小47歲，最大98歲，其中大于等于75歲的患者人數(shù)最多，940 例（占51.25%）；漢族患者1814 例（占98.91%）；已婚患者1755 例（占95.69%）；患者職業(yè)是企業(yè)單位和（或）工人的人數(shù)較多，有785例（占42.80%）；患者住院時(shí)間在10-19 天的有836 例(占45.58%)；有780 例患者有臨床分期，其中III-IV 患者較多，614 例（占78.72%），其它詳見(jiàn)表1。

表1 前列腺癌患者人口學(xué)特征分布情況(%)

二、生存隨訪(fǎng)及單因素分析結(jié)果

研究期間， 成功隨訪(fǎng)到1486 例前列腺癌患者，隨訪(fǎng)成功率占81.03%，其中1103 例患者存活；分析結(jié)果顯示，所有研究對(duì)象的中位生存時(shí)間為78.54 個(gè)月(95%CI:70.39-86.69)，1、3、5 年觀察生存率分別為93.19%、74.79%、62.43%。 單因素分析結(jié)果顯示：不同年齡段、浸潤(rùn)深度（T）、有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)（N）、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）、臨床分期、是否行根治術(shù)、分化程度的患者預(yù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同民族、婚姻狀況、職業(yè)、住院時(shí)間的患者預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 年齡越大的患者預(yù)后越差，其中小于等于59歲年齡段的患者預(yù)后最好，5 年生存率達(dá)到58.31%；T 分期越大，患者預(yù)后越差；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后要好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者； 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后好于有轉(zhuǎn)移的患者； 臨床分期越早的患者預(yù)后越好， 其中I-II 期的患者5 年生存率達(dá)到80.14%； 行根治術(shù)治療的患者生存預(yù)后要好于未行手術(shù)治療的患者； 分化程度高的患者生存預(yù)后好于分化程度低的患者；詳見(jiàn)表2。

三、多因素分析結(jié)果

采用條件向前法建立多因素COX 回歸模型， 確定α=0.20，將年齡段、職業(yè)、分化程度以啞變量的形式納入，將浸潤(rùn)深度（T）、有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)（N）、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）、臨床分期、是否行根治術(shù)變量直接納入多因素COX 回歸模型進(jìn)行分析。 變量賦值情況及變量納入方式詳見(jiàn)表3。

多因素分析結(jié)果顯示：有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)（N）、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）、是否行根治術(shù)治療是影響前列腺癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 其中行根治術(shù)治療是影響前列腺癌患者預(yù)后的保護(hù)因素，詳見(jiàn)表4。

表2 前列腺癌患者隨訪(fǎng)生存情況

表3 COX 回歸模型變量賦值

表4 影響前列腺癌患者預(yù)后的多因素分析

將多因素分析有意義的變量（A.所有患者，B.有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)，C.是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，D.是否行根治術(shù)）繪制生存曲線(xiàn)圖，詳見(jiàn)圖1。

圖1 前列腺癌不同群體患者生存曲線(xiàn)圖

討 論

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。 2018 年全球新增128.25 萬(wàn)例前列腺癌患者，發(fā)病率排第四， 是僅次于肺癌的第二位高發(fā)男性惡性腫瘤；死亡患者55 萬(wàn)例，是導(dǎo)致男性癌癥死亡的第五大原因[1]。1998-2002 年中國(guó)前列腺癌發(fā)病率為4.36/10 萬(wàn)，2009 年上升至9.92/10 萬(wàn)[6]，1998-2008 年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)男性前列腺癌發(fā)病率年均增長(zhǎng)12.07%[8]，前列腺癌死亡率年均增長(zhǎng)8.44%[9]。 自2008 年起，前列腺癌成為泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2015 年，其發(fā)病率達(dá)到10.23/10 萬(wàn)，新發(fā)病例7.2 萬(wàn)人，死亡率達(dá)到4.36/10 萬(wàn)，死亡人數(shù)3.1 萬(wàn)人[5]。 可見(jiàn)前列腺癌是危害我國(guó)男性健康的主要惡性腫瘤之一。

目前， 國(guó)內(nèi)關(guān)于以人群為基礎(chǔ)的前列腺癌患者生存率的調(diào)查研究結(jié)果報(bào)道并不多。2015 年的數(shù)據(jù)揭示，我國(guó)前列腺癌患者的5 年生存率僅為66.4%， 預(yù)后較差[10]。 本次研究結(jié)果顯示前列腺癌患者的中位生存時(shí)間為78.54 個(gè)月（95%CI:70.39-86.69），1、3、5 年觀察生存率分別為93.19%、74.79%、62.43%。 其5 年生存率與Hongmei Zeng 等基于中國(guó)17 個(gè)癌癥登記處的基于人群的數(shù)據(jù)研究結(jié)果的66.4%基本一致[11]；但低于《柳葉刀》2018 年數(shù)據(jù)， 其結(jié)果顯示2010-2014 年間我國(guó)21個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的12380 例前列腺癌患者5 年生存率為69.2%[12]； 也顯著低于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)， 據(jù)該院隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)，2008 年到2016 年住院治療的3269 例前列腺癌患者，5 年生存率為82.6%。 這可能與研究時(shí)間以及納入研究對(duì)象的范圍不同等因素有關(guān)，如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院總體治療水平較高。 而本研究是基于辦理前列腺癌特病的患者， 包括市各級(jí)醫(yī)院診治的前列腺癌患者。

前列腺癌的發(fā)生發(fā)展是包括種族、遺傳等多因素相互作用的結(jié)果。 本次研究結(jié)果顯示不同年齡段、浸潤(rùn)深度、有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期、是否行根治術(shù)、分化程度的患者預(yù)后差異為影響患者預(yù)后的因素，其中有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否行根治術(shù)是影響前列腺癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中行根治術(shù)治療是影響前列腺癌患者預(yù)后的保護(hù)因素。

腫瘤臨床分期是綜合考慮了腫瘤浸潤(rùn)深度與周?chē)K器的關(guān)系以及是否轉(zhuǎn)移等多種因素的綜合結(jié)果，而這些因素都可能影響患者的生存預(yù)后。 本次結(jié)果證實(shí)浸潤(rùn)深度、有無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期是影響前列腺癌生存預(yù)后的影響因素， 其中無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后要好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后好于有轉(zhuǎn)移的患者； 與其他研究結(jié)論基本一致[13]。

是否行根治術(shù)、 分化程度也是影響前列腺癌患者預(yù)后的因素，其中是否行根治術(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響前列腺癌患者預(yù)后的保護(hù)因素。 這可能因?yàn)樵\斷早、分期早，病情可治愈的可能性大，患者可能會(huì)選擇系統(tǒng)完整的治療方式（如手術(shù)+輔助內(nèi)分泌、放療等）。 能夠手術(shù)的患者多是預(yù)期壽命大于10 年的患者，年齡大的患者治療多選擇非手術(shù)治療。 本次研究同樣顯示年齡越大的患者預(yù)后越差，其中小于等于59歲年齡段的患者預(yù)后最好，5 年生存率達(dá)到58.31%；種族是確認(rèn)的前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 是否為影響前列腺癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素目前尚未得出一致的結(jié)論， 有研究結(jié)論為種族是影響前列腺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[14-15]，也有研究結(jié)論認(rèn)為種族與前列腺癌預(yù)后無(wú)關(guān)[16]。本次研究結(jié)果尚不能證明種族與預(yù)后有關(guān)聯(lián)， 這可能與本次研究的人群都屬亞洲人群有一定的關(guān)系。

早診早治是提高前列腺癌預(yù)后的重要手段。 目前前列腺癌的治療方法主要包括早期根治性手術(shù)或根治性放療、晚期內(nèi)分泌治療、化療等，早期根治性治療是目前前列腺癌治療最有效的方案。 《2018 年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)年報(bào)》顯示， 美國(guó)癌癥死亡率從1991 年開(kāi)始， 連續(xù)20 多年下降，前列腺癌降低52%[2]。新發(fā)前列腺癌病例中，接近91%的患者為臨床局限型早期前列腺癌，5 年生存率99.5%。我國(guó)前列腺癌患者的分期構(gòu)成及治療與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在著巨大差別，我國(guó)的新發(fā)病例中僅30%為早期患者。據(jù)林恒娜等研究全球男性前列腺癌平均發(fā)病年齡68.82歲，而本研究前列腺癌平均年齡74.24±8.55歲，中位年齡75歲，且診斷時(shí)分期較晚[17]。 因此，如何高效的篩查出有意義的早期前列腺癌，是提高前列腺癌患者治療水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。 是目前臨床重要研究方向之一。

本研究的局限： 本研究前期沒(méi)有設(shè)計(jì)收集根治性放療等其他治療方式的數(shù)據(jù)， 缺失對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行分析。 還有部分患者由于電話(huà)號(hào)碼缺失、其他聯(lián)系方式丟失以及資料不全等排除在研究對(duì)象之外， 可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。 另外，前列腺癌的發(fā)生進(jìn)展可能與遺傳[18]、飲食結(jié)構(gòu)（如高動(dòng)物脂肪飲食等）有關(guān)[19-20]，本次研究尚未獲得這些數(shù)據(jù)，希望在后期研究中能夠增加這類(lèi)變量。

前列腺癌有發(fā)病緩、病程長(zhǎng)、預(yù)后好的特點(diǎn)，但我國(guó)前列腺癌患者5 年生存率與西方發(fā)達(dá)國(guó)家差距巨大，因此如何加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查，提高前列腺癌早期發(fā)現(xiàn)率，以及提升整體診治水平等是今后前列腺癌防治工作的重點(diǎn)所在，需要每一位臨床工作者共同努力。