項(xiàng)鳳鳴 張丹云 李志家 張 弦 洪詩(shī)哲 胡顯玲

1. 溫州市中心醫(yī)院泌尿外科（浙江溫州 325015）；2. 溫州市中心醫(yī)院科教科（浙江溫州 325015）

尿流動(dòng)力學(xué)檢查(Urodynamic study，UDS)在下尿路和盆底疾病診療方面得到了廣泛的應(yīng)用， 在老年男性患者中多用于前腺增生患者術(shù)前檢查[1]。 尿流動(dòng)力學(xué)檢查作為一種侵入性操作， 其導(dǎo)致的尿路感染(Urinary tract infection，UTI)并不少見(jiàn)[2]。先前研究表明，UDS 后尿路感染發(fā)生率可達(dá)3.6%～20%[3]。 由于前列腺增生癥患者自身免疫力較差， 尿路感染甚至可能導(dǎo)致其他疾病發(fā)生。 有報(bào)道指出前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染與膿毒血癥的發(fā)生有關(guān)，可能會(huì)危及患者生命[4-5]。 因此， 找出前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染的危險(xiǎn)因素， 并對(duì)前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估顯得尤為重要。

列線圖作為一種有用的評(píng)分和可視化預(yù)測(cè)工具，可整合多個(gè)有意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)， 目前已被廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[6]。 本研究的目的是基于患者的臨床指標(biāo)構(gòu)建一個(gè)可用于預(yù)測(cè)前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染發(fā)生的列線圖模型， 以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)UDS 后發(fā)生UTI 的高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)干預(yù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以2014 年1 月至2019 年9 月間在我院完成UDS的前列腺增生癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①.接受檢查時(shí)無(wú)發(fā)熱或其他感染；②.凝血功能正常的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期接受免疫抑制治療的患者；②合并尿道狹窄的患者；③臨床資料缺失的患者。

本研究共納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查的前列腺增生癥患者540 例， 其中UDS 后出現(xiàn)尿路感染者48 例，未發(fā)生尿路感染者492 例。本研究已通過(guò)我院倫理委員審核（倫理審查號(hào)：2019-03-003）。

二、方法

在尿流動(dòng)力學(xué)檢查前2 周左右， 對(duì)所有患者進(jìn)行尿常規(guī)分析和尿培養(yǎng)， 采用清潔中段尿或?qū)蚬苋∧驑?biāo)本。 如果尿培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性(細(xì)菌的菌落數(shù)為≥105菌落/mL)，或尿液分析異常(白細(xì)胞≥15/μL 或硝酸鹽≥3-16μ/L)，提示有尿路感染，則尿流動(dòng)力學(xué)檢查暫停[4]?？垢腥局委熀螅?白細(xì)胞計(jì)數(shù)和亞硝酸鹽均在正常范圍內(nèi)，行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。 檢查開(kāi)始前，我們對(duì)患者再次行尿常規(guī)檢測(cè)， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和亞硝酸鹽均在正常范圍內(nèi)者接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查，檢查結(jié)束后48～72h 再次進(jìn)行尿液分析檢查和尿培養(yǎng)。

三、尿流動(dòng)力學(xué)檢查

采用LABORIE Delphis 尿動(dòng)力系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，項(xiàng)目包括：尿流率測(cè)定、膀胱充盈期容積-壓力測(cè)定和壓力-流率測(cè)定。 主要檢測(cè)指標(biāo)包括：最大尿流率、殘余尿、膀胱容量、平均尿流率、膀胱感覺(jué)過(guò)敏、低順應(yīng)性膀胱以及逼尿肌過(guò)度活動(dòng)等。

四、資料收集

收集患者的特征、相關(guān)尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及結(jié)局指標(biāo)。包括：（1）.人口學(xué)資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；（2）基礎(chǔ)疾病：包括高血壓、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、Charlson 合并癥指數(shù)等；（3） 既往史： 尿路感染史、尿路手術(shù)史；（4）尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果：最大尿流率、殘余尿、膀胱容量、平均尿流率、膀胱出口梗阻、膀胱感覺(jué)過(guò)敏、 低順應(yīng)性膀胱以及逼尿肌過(guò)度活動(dòng)等；（5）前列腺增生癥患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查后是否發(fā)生尿路感染， 尿路感染參照2001 年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[8]。

五、統(tǒng)計(jì)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用R3.4.1 軟件進(jìn)行。 計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)。 利用單因素及多因素Logistic 回歸分析建立列線圖模型，并利用受試者工作特征（ROC）曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛥^(qū)分度，采用重復(fù)1000 次Bootstrap 自抽樣方法來(lái)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛥^(qū)分度，繪制比較列線圖預(yù)測(cè)的UDS 后尿路感染發(fā)生率與實(shí)際的UDS 后尿路感染發(fā)生率的校準(zhǔn)曲線來(lái)評(píng)價(jià)模型一致性，曲線越接近參考線說(shuō)明一致性越高。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

共有540 例前列腺增生癥患者納入研究， 其中尿路感染組患者48 人,非尿路感染組患者492 人。尿路感染組患者平均年齡（70．12±13.48）歲，非尿路感染組患者平均年齡（61.65±12.86）歲。 兩組患者基線特征資料相比，BMI、高血壓、腦血管疾病、惡性腫瘤、Charlson 合并癥指數(shù)、尿路手術(shù)史、最大尿流率、膀胱容量、平均尿流率、膀胱感覺(jué)過(guò)敏、低順應(yīng)性膀胱以及逼尿肌過(guò)度活動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），年齡、糖尿病、尿路感染史、 殘余尿以及膀胱出口梗阻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表1。

二、單因素Logistic 回歸分析

以前列腺增生癥患者UDS 后是否出現(xiàn)尿路感染為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為備選變量納入多因素Logistic 回歸分析。 單因素回歸

表1 兩組患者一般情況

分析結(jié)果顯示，年齡（P=0.002）、糖尿?。≒=0.010）、尿路感染史(P＜0.001)、殘余尿(P=0.046)以及膀胱出口梗阻(P=0.004)， 可能是前列腺增生癥患者UDS 后發(fā)生尿路感染的相關(guān)因素，見(jiàn)表2。

表2 前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

三、多因素Logistic 回歸分析

以前列腺增生癥患者UDS 后是否發(fā)生尿路感染為因變量， 將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5 個(gè)因素賦值后采用多因素logistic 回歸向后LR 法進(jìn)行分析, 結(jié)果表明在控制其它混雜因素干擾后，年齡≥65歲、糖尿病、存在尿路感染史以及膀胱出口梗阻(均P＜0.05)是前列腺增生癥患者UDS 后發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析

四、 前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染列線圖模型的建立與評(píng)價(jià)

我們將多因素logistic 回歸分析所得的年齡≥65歲、糖尿病、尿路感染史以及膀胱出口梗阻4 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素用于構(gòu)建前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染列線圖模型，見(jiàn)圖1。在日常臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)列線圖中的總得分來(lái)評(píng)估前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。 例如某前列腺增生癥患者年齡70歲（100分）、存在糖尿?。?0 分）、近期有尿路感染史（62 分）、不存在膀胱出口梗阻（0 分），則該患者對(duì)應(yīng)的得分值為100+50+62+0=212 分，從圖1 的列線圖模型中可大約得知212 分對(duì)應(yīng)的發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)61% 。

通過(guò)C-index 來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)模型區(qū)分度，通過(guò)校正曲線評(píng)價(jià)模型一致性。 運(yùn)用ROC 曲線計(jì)算的C-index 為0.754 （見(jiàn)圖2a）， 采用重復(fù)Bootstrap 自抽樣方法進(jìn)行1000 次有放回的抽樣后C-index 為0.735（見(jiàn)圖2b），表明模型具有良好的區(qū)分度；校正曲線接近45 度斜線的理想曲線（見(jiàn)圖3），提示該模型具有良好一致性。

注：從各變量向評(píng)分軸畫(huà)垂直線得到該變量得分，各變量分?jǐn)?shù)相加得到總分， 以總評(píng)分對(duì)應(yīng)在尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)軸上的點(diǎn)， 即為前列腺增生癥患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查后對(duì)應(yīng)的尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 列線圖模型的受試者工作特征（ROC）曲線分析

圖3 列線圖的校準(zhǔn)曲線

討 論

在了解尿動(dòng)力學(xué)檢查后尿路感染的危險(xiǎn)因素的情況下，高風(fēng)險(xiǎn)患者檢查后及早使用預(yù)防性抗生素，可降低尿動(dòng)力學(xué)檢查相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。 我們利用本地區(qū)數(shù)據(jù)建立的前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染列線圖模型,可以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員直觀和定量地評(píng)估尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 這有利于優(yōu)化臨床決策。 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、糖尿病、尿路感染史以及膀胱出口梗阻是前列腺增生癥患者UDS 后尿路感染的獨(dú)立影響因素，并根據(jù)以上4 個(gè)因素建立了準(zhǔn)確度為0.754 的列線圖模型，且該模型經(jīng)1000 次的模型內(nèi)部驗(yàn)證后一致性指數(shù)（C-index）為0.735，校正曲線提示在觀察值與預(yù)測(cè)值之間擬合良好， 表明模型具備較好的區(qū)分度與一致性。與此同時(shí)，諸如年齡≥65歲、糖尿病、尿路感染史以及膀胱出口梗阻等預(yù)測(cè)因子都是臨床較易獲取的指標(biāo)，這有利于提高該模型臨床應(yīng)用的可能性。

高齡與糖尿病是UDS 后尿路感染發(fā)生獨(dú)立影響因素已獲得廣泛認(rèn)同[3,10]，本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲的前列腺增生癥患者， 其UDS 后發(fā)生尿路感染的可能性比年齡＜65歲的前列腺增生癥患者高2.795 倍， 且糖尿病前列腺增生癥患者UDS 后發(fā)生尿路感染的可能性是非糖尿病患者的2.146 倍，這與先前研究結(jié)果一致[10]。其原因可能與高齡與糖尿病患者免疫力較低，自身抗感染能力下降有關(guān)[12]，這提示我們前列腺增生癥患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查前需積極關(guān)注患者血糖情況。我們的研究還發(fā)現(xiàn)既往存在尿路感染史的前列腺增生癥患者， 其UDS 后發(fā)生尿路感染的可能性是無(wú)尿路感染史患者的2.381 倍，這與Tsai 等[3]人的發(fā)現(xiàn)一致。 因此，對(duì)有既往存在尿路感染的患者應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查前會(huì)診。 此外，膀胱出口梗阻導(dǎo)致的尿流速度降低影響到尿液對(duì)尿路系統(tǒng)的沖刷，有利于尿路黏膜處黏附細(xì)菌，也會(huì)最終導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生[4,12]。

本研究目前存在一些局限性。 首先，本研究是回顧性的，因此可能存在選擇偏差。 其次，由于我們的列線圖模型是基于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者進(jìn)行創(chuàng)建的， 因此該模型可能存在“過(guò)度擬合”風(fēng)險(xiǎn)。 雖然本研究采用該模型經(jīng)1000 次的模型內(nèi)部驗(yàn)證后一致性指數(shù)仍能達(dá)到0.735， 但今后仍需要多機(jī)構(gòu)研究來(lái)在更大的患者隊(duì)列中進(jìn)行外部驗(yàn)證，以證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)是否普遍適用。

綜上所述， 本研究結(jié)果表明基于齡≥65歲、 糖尿病、 尿路感染史以及膀胱出口梗阻等4 個(gè)預(yù)測(cè)因子構(gòu)建的列線圖能較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前列腺增生癥患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查后尿路感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 但該模型需進(jìn)一步進(jìn)行外部驗(yàn)證，才能被推薦用于臨床常規(guī)實(shí)踐中。