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        護(hù)理文件書寫存在問題原因和解決策略分析

        2020-05-23 07:17:42
        今日健康 2020年1期
        關(guān)鍵詞:書寫病例規(guī)范

        (成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院,四川 成都,610501)

        護(hù)理文件是病人病例的重要組成部分,也是醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)及法律事務(wù)的重要資料之一。尤其是發(fā)生醫(yī)患關(guān)系糾紛時,護(hù)理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護(hù)理文件的質(zhì)量,就顯得非常重要[1]。所以為了提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量,我院在2018年5月至12月期間,特設(shè)立專門的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行護(hù)理文件檢查,對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析,并針對出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的方案。現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018年5月至12月期間,隨機(jī)抽取268份病例進(jìn)行研究。

        1.2 方法

        根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》規(guī)定,對住院患者的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量控制。每月進(jìn)行檢查匯總。對檢查中對發(fā)現(xiàn)的問題,利用護(hù)理部例會、早交班、護(hù)士例會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機(jī)會,進(jìn)行分析查找原因并提出整改措施[2]。

        1.3 常見問題

        在隨機(jī)抽取的268份病例中,出現(xiàn)問題的病例為196份,其中字跡潦草,書寫不符合格式的為39份,核對者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份,頁碼錯誤的為28份,出現(xiàn)回顧性記錄的為19份,護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份,護(hù)理記錄不完整的為17份,患者外出無記錄的為7份,醫(yī)囑執(zhí)行時間與護(hù)理記錄不符的為16份,護(hù)理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份,護(hù)理記錄不按時、不規(guī)范的為17例。見表1

        表1 護(hù)理文件常見問題

        2 問題原因

        2.1 護(hù)理人員的法律意識不強(qiáng),自我保護(hù)意識不夠,馬虎大意。在患者接受治療時不能準(zhǔn)確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁面的整潔,使用刀片把原有的字跡進(jìn)行刮除,或者重抄。

        2.2 護(hù)理人員未掌握書寫規(guī)范,護(hù)理文件書寫出現(xiàn)錯誤時應(yīng)在錯字上畫上雙橫線,但是有些護(hù)理人員在錯字上面進(jìn)行涂、刮等方式進(jìn)行掩蓋,繼續(xù)在原有的位置進(jìn)行修改。

        2.3 護(hù)理人員的責(zé)任心不夠,在對患者進(jìn)行治療的過程中,護(hù)理不仔細(xì),觀察不認(rèn)真。出現(xiàn)記錄馬虎,不按時,對待患者出現(xiàn)外出時無記錄,記錄不規(guī)范等。

        2.4 相關(guān)管理人員對護(hù)理文件的管理不到位,相關(guān)人員沒有重視護(hù)理文件的質(zhì)量問題,對護(hù)理文件的各個環(huán)節(jié)檢查不仔細(xì)[3]。

        2.5 護(hù)理人員與主治醫(yī)師交流較少,護(hù)理文件的書寫是取決于護(hù)理人員主觀意識的,由于護(hù)理人員與主治醫(yī)師的想法不一致,并且醫(yī)護(hù)之間交流較少,導(dǎo)致護(hù)理人員與醫(yī)師在記錄時出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。

        2.6 護(hù)理人員的人數(shù)較少,加上護(hù)理工作較為繁忙,尤其是在患者較多時,護(hù)理人員的工作量比較多,書寫時間較少。

        3 解決方法

        3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的法律學(xué)習(xí),定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識,讓其了解護(hù)理文件的重要性,了解每一位護(hù)理人員要做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時書寫的必要性。提高護(hù)理人員對護(hù)理文件的重視度[4]。

        3.2 對護(hù)理人員進(jìn)行書寫培訓(xùn),定期舉行護(hù)理文件書寫講座,讓護(hù)理人員提出在書寫時遇到的問題,并讓專業(yè)人事進(jìn)行解答,讓護(hù)士盡快的掌握書寫規(guī)范,提高護(hù)理記錄的規(guī)范性。

        3.3 嚴(yán)格控制護(hù)理文件的各個環(huán)節(jié),采取不定期的對護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查,對檢查時出現(xiàn)的問題要及時更正。

        3.4 制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn),制定書寫評分標(biāo)準(zhǔn),對寫作格式、內(nèi)容進(jìn)行測評,對待有涂抹、未及時書寫的護(hù)士,進(jìn)行扣分制,并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來提高護(hù)理人員的書寫質(zhì)量。

        3.5 增加護(hù)理人員的責(zé)任心,培養(yǎng)其臨床觀察能力,對護(hù)理人員進(jìn)行教育,記錄時要實事求是,嚴(yán)格要求自己要按時記錄,有計劃的對護(hù)理人員進(jìn)行教育學(xué)習(xí),從而指導(dǎo)護(hù)理人員正確的對病情進(jìn)行評估,提高護(hù)理人員的記錄水平。

        3.6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流,如果護(hù)理人員在記錄時出現(xiàn)不符或者不明白情況時,應(yīng)立即與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通,詢問記錄出現(xiàn)差異的原因,進(jìn)行及時更改[5]。

        3.7 對護(hù)理人員進(jìn)行合理搭配,如護(hù)理人員不夠時,應(yīng)及時的增加護(hù)理人員,進(jìn)行合理搭配,減少護(hù)理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。

        4 結(jié)果

        采取以上方案后,我院護(hù)理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升,在2018年1月至10月期間,隨機(jī)抽出697份病例進(jìn)行檢查,結(jié)果全部護(hù)理文件評分均高于90分,全部合格。護(hù)理文件書寫中存在的問題也有所改進(jìn),發(fā)現(xiàn)問題為5項,比2017年度減少了5項。雖然還是存在著少數(shù)問題,但是根據(jù)研究說明,只要堅持采取相應(yīng)的解決方案,就能達(dá)到提高護(hù)理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用

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