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        護理文件書寫存在問題原因和解決策略分析

        2020-05-23 07:17:42
        今日健康 2020年1期
        關(guān)鍵詞:書寫病例規(guī)范

        (成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院,四川 成都,610501)

        護理文件是病人病例的重要組成部分,也是醫(yī)學護理教學及法律事務(wù)的重要資料之一。尤其是發(fā)生醫(yī)患關(guān)系糾紛時,護理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護理文件的質(zhì)量,就顯得非常重要[1]。所以為了提高護理文件的書寫質(zhì)量,我院在2018年5月至12月期間,特設(shè)立專門的負責人員進行護理文件檢查,對出現(xiàn)的問題進行分析,并針對出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的方案。現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018年5月至12月期間,隨機抽取268份病例進行研究。

        1.2 方法

        根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》規(guī)定,對住院患者的護理文書進行質(zhì)量控制。每月進行檢查匯總。對檢查中對發(fā)現(xiàn)的問題,利用護理部例會、早交班、護士例會、業(yè)務(wù)學習等機會,進行分析查找原因并提出整改措施[2]。

        1.3 常見問題

        在隨機抽取的268份病例中,出現(xiàn)問題的病例為196份,其中字跡潦草,書寫不符合格式的為39份,核對者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份,頁碼錯誤的為28份,出現(xiàn)回顧性記錄的為19份,護理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份,護理記錄不完整的為17份,患者外出無記錄的為7份,醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄不符的為16份,護理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份,護理記錄不按時、不規(guī)范的為17例。見表1

        表1 護理文件常見問題

        2 問題原因

        2.1 護理人員的法律意識不強,自我保護意識不夠,馬虎大意。在患者接受治療時不能準確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁面的整潔,使用刀片把原有的字跡進行刮除,或者重抄。

        2.2 護理人員未掌握書寫規(guī)范,護理文件書寫出現(xiàn)錯誤時應(yīng)在錯字上畫上雙橫線,但是有些護理人員在錯字上面進行涂、刮等方式進行掩蓋,繼續(xù)在原有的位置進行修改。

        2.3 護理人員的責任心不夠,在對患者進行治療的過程中,護理不仔細,觀察不認真。出現(xiàn)記錄馬虎,不按時,對待患者出現(xiàn)外出時無記錄,記錄不規(guī)范等。

        2.4 相關(guān)管理人員對護理文件的管理不到位,相關(guān)人員沒有重視護理文件的質(zhì)量問題,對護理文件的各個環(huán)節(jié)檢查不仔細[3]。

        2.5 護理人員與主治醫(yī)師交流較少,護理文件的書寫是取決于護理人員主觀意識的,由于護理人員與主治醫(yī)師的想法不一致,并且醫(yī)護之間交流較少,導(dǎo)致護理人員與醫(yī)師在記錄時出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。

        2.6 護理人員的人數(shù)較少,加上護理工作較為繁忙,尤其是在患者較多時,護理人員的工作量比較多,書寫時間較少。

        3 解決方法

        3.1 加強護理人員的法律學習,定期組織護理人員學習相關(guān)的法律知識,讓其了解護理文件的重要性,了解每一位護理人員要做到認真、準確、及時書寫的必要性。提高護理人員對護理文件的重視度[4]。

        3.2 對護理人員進行書寫培訓,定期舉行護理文件書寫講座,讓護理人員提出在書寫時遇到的問題,并讓專業(yè)人事進行解答,讓護士盡快的掌握書寫規(guī)范,提高護理記錄的規(guī)范性。

        3.3 嚴格控制護理文件的各個環(huán)節(jié),采取不定期的對護理文件進行質(zhì)量檢查,對檢查時出現(xiàn)的問題要及時更正。

        3.4 制定護理文件書寫標準,制定書寫評分標準,對寫作格式、內(nèi)容進行測評,對待有涂抹、未及時書寫的護士,進行扣分制,并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來提高護理人員的書寫質(zhì)量。

        3.5 增加護理人員的責任心,培養(yǎng)其臨床觀察能力,對護理人員進行教育,記錄時要實事求是,嚴格要求自己要按時記錄,有計劃的對護理人員進行教育學習,從而指導(dǎo)護理人員正確的對病情進行評估,提高護理人員的記錄水平。

        3.6 加強醫(yī)護之間的交流,如果護理人員在記錄時出現(xiàn)不符或者不明白情況時,應(yīng)立即與主治醫(yī)師進行溝通,詢問記錄出現(xiàn)差異的原因,進行及時更改[5]。

        3.7 對護理人員進行合理搭配,如護理人員不夠時,應(yīng)及時的增加護理人員,進行合理搭配,減少護理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。

        4 結(jié)果

        采取以上方案后,我院護理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升,在2018年1月至10月期間,隨機抽出697份病例進行檢查,結(jié)果全部護理文件評分均高于90分,全部合格。護理文件書寫中存在的問題也有所改進,發(fā)現(xiàn)問題為5項,比2017年度減少了5項。雖然還是存在著少數(shù)問題,但是根據(jù)研究說明,只要堅持采取相應(yīng)的解決方案,就能達到提高護理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用

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