（云南省大理州人民醫(yī)院麻醉科，云南 大理，671000）

近年來(lái)，腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多[1]。而老年患者多不同程度地合并各種系統(tǒng)疾患，麻醉和手術(shù)過(guò)程中維持患者循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，對(duì)防止出現(xiàn)圍術(shù)期心腦血管不良事件等至關(guān)重要。因此，不同方式腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者時(shí)的效果和安全性仍是研究熱點(diǎn)。本文重點(diǎn)探討患側(cè)注藥式等比重腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者單側(cè)下肢手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例65歲～86歲的單側(cè)下肢手術(shù)老年患者，隨機(jī)分為A、B兩組，每組53例。其中男性63例，女性43例，平均年齡為71.1±4.7歲，身高為165.5±5.6cm，體重為57.3±7.1kg。A組為患側(cè)注藥式等比重腰硬聯(lián)合麻醉組，B組為傳統(tǒng)頭向注藥式重比重腰硬聯(lián)合麻醉組。

1.2 術(shù)前基礎(chǔ)疾病情況及手術(shù)類型所有患者經(jīng)術(shù)前訪視評(píng)估均無(wú)椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌癥和血容量不足等情況?；A(chǔ)疾病情況：高血壓47例，慢性阻塞性肺病13例，糖尿病11例，冠心病9例，腦梗死后遺癥3例，其余無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病。手術(shù)類型為：全髖、半髖置換術(shù)47例，股骨骨折內(nèi)固定術(shù)及取內(nèi)固定術(shù)29例，下肢靜脈曲張血管結(jié)扎剝脫術(shù)11例，跟骨、跖骨、踝部骨折內(nèi)固定術(shù)10例，髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)、腿部包塊切除術(shù)等9例。

1.3 麻醉方法患者入室后常規(guī)面罩吸氧，開(kāi)放靜脈通路接林格氏液，監(jiān)測(cè)ECG、SBP、DBP、HR、SpO2。腰麻液的配制：A 組為 0.5%布比卡因等比重液：0.75%布比卡因2ml+腦脊液1ml；B組為0.5%布比卡因重比重液：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml。A組取患肢向上側(cè)臥位，B組患肢向下側(cè)臥位，兩組均取L2～3或L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以25G腰麻針行腰穿，腦脊液回抽流暢時(shí)，A調(diào)整腰麻針斜口向患者方向注入腰麻液2ml,B組頭向注入腰麻液2ml，兩組注藥時(shí)間控制在30s左右，注藥速度約為0.06ml／s。注藥結(jié)束后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，固定備用。兩組均保持穿刺體位15min，然后再按手術(shù)需要調(diào)整體位。術(shù)中心率低于55次/min，靜注阿托品0.25～0.5mg，血壓較麻醉前降低≥20%時(shí)，靜注麻黃素5～10mg，必要時(shí)可重復(fù)使用。

1.4 觀察項(xiàng)目記錄患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況；麻醉前5min(T0)、注藥時(shí)(T1)、麻醉后 5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)時(shí) SBP、DBP、HR、SpO2；麻醉不良反應(yīng)及麻黃素使用情況。麻醉阻滯觀察指標(biāo)的判定：注藥后20min內(nèi)針刺法測(cè)定感覺(jué)平面，從給藥到下肢有發(fā)熱、麻木感為感覺(jué)阻滯起效時(shí)間；注藥至無(wú)痛平面達(dá)L1水平的時(shí)間為痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間；若無(wú)痛平面始終未達(dá)L1或未出現(xiàn)無(wú)痛平面均為失??；無(wú)痛平面自L1消退至L2的時(shí)間為痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，并用 X2檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。106例麻醉穿刺均成功，其中有7例為側(cè)入法，其他均為正中入路法。

2.2 兩組麻醉效果：A組：良好49例（92.4%），一般3例（5.7%），差1例（1.9%）；B組：良好50例（94.3%），一般3例（5.7%），差0例；兩組良好率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況(x±s)

表2 兩組患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況(x±s)

2.3 麻醉期間SBP、DBP、HR、SpO2比較見(jiàn)表3。

表3 兩組 SBP、DBP、HR、SpO2 比較(x±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)及術(shù)中用藥情況比較見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)及術(shù)中用藥情況比較（例）

3 討論

老年患者的下肢手術(shù)，要求提供完善的麻醉效果和穩(wěn)定的循環(huán)、呼吸功能，盡量減輕麻醉和手術(shù)對(duì)患者生理功能的干擾，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為老年人心血管調(diào)節(jié)能力及儲(chǔ)備能力下降，加之術(shù)前禁食水、血容量不足及交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯均可導(dǎo)致循環(huán)功能受抑制，容易引起嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制等不良并發(fā)癥，故不主張此類患者應(yīng)用腰麻。但隨著腰麻穿刺針的改進(jìn)和腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的發(fā)展與成熟，該方法的麻醉并發(fā)癥明顯減少。

腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者單側(cè)下肢手術(shù)，目前臨床上以采用等比重或重比重腰硬聯(lián)合麻醉多見(jiàn)，但有研究認(rèn)為布比卡因重比重液較等比重液更容易出現(xiàn)平面擴(kuò)廣、低血壓等并發(fā)癥[2]。從本研究的結(jié)果來(lái)看，采取朝患側(cè)注藥的等比重腰硬聯(lián)合麻醉組，其低血壓發(fā)生率、使用血管活性藥物的比率均較重比重腰硬聯(lián)合麻醉組低，且起效時(shí)間比后者短，阻滯范圍也比后者小，而兩組的麻醉效果并無(wú)明顯差別。通過(guò)對(duì)注藥方向和速度的調(diào)整，成功實(shí)現(xiàn)了單側(cè)等比重腰硬聯(lián)合麻醉的效果。

0.5%布比卡因溶液室溫下的比重為1.006，與腦脊液的比重1.003～1.009相比是等比重，理論上注藥后可以放置水平位或任一手術(shù)體位，可不必通過(guò)傾斜手術(shù)床來(lái)調(diào)整麻醉平面。而依據(jù)影響腰麻阻滯平面的因素，若腰麻液的配制方法和劑量已經(jīng)確定，則穿刺部位、患者體位、注藥速度和針口斜面的方向就成為調(diào)節(jié)麻醉平面的重要因素[3]。在本研究中，等比重腰硬聯(lián)合麻醉組中大部分病例因麻醉穿刺體位與手術(shù)體位一致，在麻醉后并不需要再次變換體位，且采取朝患肢方向緩慢注藥，使得麻醉作用局限于單側(cè)肢體，縮小了麻醉阻滯的范圍，減少了麻醉阻滯造成的血管擴(kuò)張，從而也減輕了循環(huán)波動(dòng)。本研究顯示，老年患者單側(cè)下肢手術(shù)時(shí)采用0.5%布比卡因等比重液進(jìn)行單側(cè)腰麻，麻醉效果確切、阻滯范圍較小、循環(huán)穩(wěn)定。因大部分病例的麻醉體位與手術(shù)體位一致，可避免變換體位造成的循環(huán)波動(dòng)以及對(duì)創(chuàng)傷患者造成的痛苦，且患側(cè)在上的體位患者更易耐受、配合，麻醉醫(yī)生更便于操作。

總之，通過(guò)調(diào)整布比卡因等比重液的給藥速度和方向?qū)嵭袉蝹?cè)腰麻是完全可行的，麻醉效果滿意，用于老年患者單側(cè)下肢手術(shù)安全、有效。