趙春江，張菲菲，王占偉，卓 超，梁宏潔，徐雪松，福 泉，賈 偉，倪語(yǔ)星，金 炎，胡必杰，曹 彬0，王利君，胡志東，曾 吉，季 平，吳安華，張 嶸，王 輝

社區(qū)獲得性呼吸道感染（community acquired respiratory tract infections，CARTI）是指在醫(yī)院外罹患的呼吸道感染，包括社區(qū)獲得性肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作等。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是引起CARTI最常見的細(xì)菌性病原體，除此以外肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌也是感染的重要非典型病原體。最近研究顯示在全國(guó)范圍內(nèi)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌、產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的比例逐年增加[1–4]，影響臨床初始的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)分離自社區(qū)感染的呼吸道主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性是經(jīng)驗(yàn)性治療的重要參考指標(biāo)。因此，有必要收集現(xiàn)階段全國(guó)不同地區(qū)分離自呼吸道的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的流行病學(xué)信息并監(jiān)測(cè)耐藥情況，作為CARTI經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù)。本研究收集2016年1－12月全國(guó)16所醫(yī)院分離的社區(qū)成人患者呼吸道常見3種病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，并對(duì)其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，豐富國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，為指導(dǎo)CARTI臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集自2016年1－12月全國(guó)16所綜合醫(yī)院分離出的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌共計(jì)591株，均為非重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 49766和ATCC 49247。

1.1.2 試劑 研究所用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)品均購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。使用含5%脫纖維羊血Mueller-Hinton瓊脂（英國(guó)OXOID公司）測(cè)定肺炎鏈球菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性，使用添加HTM的Mueller-Hinton肉湯（英國(guó)OXOID公司）測(cè)定流感嗜血桿菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性，使用Mueller-Hinton肉湯（英國(guó)OXOID公司）測(cè)定卡他莫拉菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者入院48 h內(nèi)呼吸道或血培養(yǎng)標(biāo)本。痰液標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢，每低倍鏡下白細(xì)胞＞25個(gè)且鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，視為合格標(biāo)本，進(jìn)行進(jìn)一步培養(yǎng)分離鑒定。剔除入院48 h后分離的菌株、不合格痰標(biāo)本分離的菌株和同一患者分離的重復(fù)菌株。3種細(xì)菌的鑒定方法見參考文獻(xiàn) [2-3，5]。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 本研究測(cè)定了17種抗菌藥物，青霉素（僅對(duì)肺炎鏈球菌）、萬(wàn)古霉素（僅對(duì)肺炎鏈球菌）、氨芐西林（僅對(duì)流感嗜血桿菌）、阿莫西林-克拉維酸、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、阿奇霉素、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、克拉霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑?qū)Ψ窝祖溓蚓?、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌的最低抑菌濃度（MIC）。如果菌株同時(shí)對(duì)3種以上不同類型的抗菌藥物耐藥，則定義為多重耐藥菌株。采用瓊脂稀釋法測(cè)定不同藥物對(duì)肺炎鏈球菌的MIC，采用肉湯微量稀釋法測(cè)定不同藥物對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的MIC。實(shí)驗(yàn)操作過程嚴(yán)格遵照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M07-A9（2012年）文件[6]中的規(guī)定進(jìn)行。

1.2.3 結(jié)果判斷 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌耐藥、中介、敏感的判定參照CLSI M100-S27 （2017年）文件[7]中的折點(diǎn)數(shù)值，卡他莫拉菌耐藥、中介、敏感的判定參照CLSI M45-A2文件[8]中的折點(diǎn)數(shù)值。對(duì)于肺炎鏈球菌，使用口服青霉素的折點(diǎn)來判斷肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感、中介和耐藥的百分比，MIC≤0.06 mg/L為敏感，MIC≥2 mg/ L為耐藥，介于兩者之間為中介。

1.2.4 β內(nèi)酰胺酶的測(cè)定 使用頭孢硝噻吩紙片（英國(guó)OXOID公司）檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是否產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶。

1.2.5 數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5.6 軟件，使用MASS軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法檢驗(yàn)。菌株不同耐藥率的比較采用卡方檢驗(yàn)，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2016年1－12月，自全國(guó)16所綜合醫(yī)院共分離出591株細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌298株，流感嗜血桿菌222株，卡他莫拉菌71株，見表1。菌株主要分離自老年患者，其中50.8%（300/591）的菌株是分離自60歲以上患者；16.4%（97/591）的菌株分離自40歲以下的患者。痰是最主要的標(biāo)本類型（504株，85.3%），其次是支氣管肺泡灌洗液（36株，6.1%）、血液（18株，3.0%）。

表1 各所醫(yī)院肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌株數(shù)Table 1 Number of S. pneumoniae，H. influenzae and M. catarrhalis strains collected from each hospital

2.2 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

298株肺炎鏈球菌對(duì)15種抗菌藥物的敏感性檢測(cè)結(jié)果見表2。依據(jù)口服青霉素判斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感率為37.2%，耐藥率為50.7%，中介率為12.1%。肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素和克林霉素的耐藥率分別為97.0%（289株）和85.9%（256株），對(duì)頭孢呋辛和頭孢克洛的耐藥率分別為54.7%（163株）和64.1%（191株），對(duì)頭孢曲松（非腦膜炎株）和阿莫西林-克拉維酸的耐藥率分別為22.8%（68株）和30.5%（91株），對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分別為96.3%（287株）和97.3%（290株），未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素不敏感菌株。青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對(duì)頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸、頭孢克洛及頭孢呋辛的耐藥率顯著高于青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）。與2010年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比[9]，肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的耐藥率由36.5%上升到了目前的50.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在從無菌部位分離的29株侵襲性肺炎鏈球菌中，對(duì)青霉素（口服青霉素折點(diǎn)）的耐藥率為51.7%，同時(shí)非侵襲性菌株對(duì)青霉素的耐藥率為50.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.955）。多重耐藥現(xiàn)象在肺炎鏈球菌中非常普遍，高達(dá)82.6%（246/298），最主要的多重耐藥模式為同時(shí)對(duì)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和磺胺類抗菌藥物耐藥，占所有肺炎鏈球菌的44.6%（133/298）。

表2 抗菌藥物對(duì)298 株肺炎鏈球菌的體外抗菌活性Table 2 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 298 strains of S. pneumoniae

表2（續(xù)）Table 2（continued）

2.3 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

表3 抗菌藥物對(duì)222 株流感嗜血桿菌的體外抗菌活性Table 3 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 222 strains of H. influenzae

2.4 卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

卡他莫拉菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸、頭孢曲松、阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星的敏感率為100%；對(duì)克林霉素的耐藥率最高，為33.8%。見表4。對(duì)所有卡他莫拉菌株進(jìn)行了β內(nèi)酰胺酶檢測(cè)，其中65株（91.5%）為陽(yáng)性，6株（8.5%）為陰性。β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性的比例從2012年的83.3%[10]上升到了本次監(jiān)測(cè)的91.5%，雖然上升明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055）?？ㄋ形窗l(fā)現(xiàn)多重耐藥現(xiàn) 象。

表4 抗菌藥物對(duì)71 株卡他莫拉菌的體外抗菌活性Table 4 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 71 strains of M. catarrhalis

3 討論

本研究收集的菌株為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。肺炎鏈球菌在過去幾十年間對(duì)β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率在世界范圍內(nèi)增長(zhǎng)迅速。研究顯示，2005－2010年肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的耐藥率從30%上升到了60%[11]；2011－2016年全國(guó)多中心研究顯示其耐藥率從48.8%上升到55.9%[12]，同時(shí)此研究顯示不同來源的肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性存在差別，具體表現(xiàn)在兒童菌株耐藥率高于成人菌株，院內(nèi)分離菌株的耐藥率高于社區(qū)分離菌株。本研究的菌株全部分離于社區(qū)成人呼吸道，肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的耐藥率為50.7%，低于上述研究55.9%的耐藥率[12]，正是由于標(biāo)本來源不同，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物的耐藥率的不同。與2012年的CARTI的病原菌耐藥監(jiān)測(cè)中對(duì)口服青霉素36.5%的耐藥率相比，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率已有了非常明顯上升[13]。PSSP對(duì)β內(nèi)酰胺類和頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率仍高達(dá)95%以上，但PNSP對(duì)β內(nèi)酰胺類和頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率下降到40%左右，其中口服頭孢克洛和頭孢呋辛的敏感率僅為0和9.6%，提示在PNSP菌株中若單一使用頭孢菌素類藥物需要慎重。本研究中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在90%以上，與以往研究結(jié)果一致。大量肺炎鏈球菌耐藥機(jī)制研究顯示，e rmB耐藥基因是我國(guó)引起肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的主要原因，表現(xiàn)為同時(shí)對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥[14]。由于在我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，目前關(guān)于CARTI的診療指南多為國(guó)外制定，在參考時(shí)應(yīng)考慮到我國(guó)耐藥菌的實(shí)際情況。如美國(guó)感染病協(xié)會(huì)建議將大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為門診患者的一線用藥[15]，在我國(guó)照此執(zhí)行需謹(jǐn)慎，有大環(huán)內(nèi)酯類單獨(dú)用藥治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。氟喹諾酮類藥物在本研究中對(duì)肺炎鏈球菌表現(xiàn)出非常高的抗菌活性，同時(shí)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對(duì)其敏感率在90%左右，有研究顯示氟喹諾酮類藥物對(duì)社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌肺炎支原體也表現(xiàn)出很好的抗菌活性[16]，因此在成人CARTI的治療中，氟喹諾酮類藥物是理想的選 擇。

流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的敏感率普遍高于肺炎鏈球菌。β內(nèi)酰胺酶在流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的陽(yáng)性率分別為35.6%和91.5%，與2012年的數(shù)據(jù)（21.9%和83.3%）相比上升十分明顯，應(yīng)當(dāng)引起警惕。β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性的流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、克拉霉素的敏感率都明顯低于β內(nèi)酰胺酶陰性菌株，若單獨(dú)使用氨芐西林或克拉霉素治療流感嗜血桿菌引起的成人CARTI有治療失敗的危險(xiǎn)。雖然有少量菌株對(duì)阿奇霉素、左氧氟沙星和莫西沙星表現(xiàn)為不敏感，但不敏感比較罕見，產(chǎn)生不敏感可能是菌株鑒定錯(cuò)誤、藥敏試驗(yàn)時(shí)的錯(cuò)誤導(dǎo)致或是由未被廣泛認(rèn)知的耐藥機(jī)制導(dǎo)致，在我國(guó)由于抗菌藥物使用習(xí)慣的特殊性，可能會(huì)產(chǎn)生一些比較特殊的耐藥機(jī)制從而導(dǎo)致上述藥物的MIC升高。雖然β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株在卡他莫拉菌中較為普遍，但本研究數(shù)據(jù)顯示試驗(yàn)所用抗菌藥物對(duì)卡他莫拉菌都表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗菌活性。

綜上所述，肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素的不敏感率高達(dá)62.8%，且呈現(xiàn)多重耐藥，對(duì)應(yīng)用口服頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療成人CARTI提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，可適當(dāng)選擇多藥聯(lián)用的策略。氟喹諾酮類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌都表現(xiàn)出很高的抗菌活性。目前細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性變化非常迅速，因此連續(xù)而系統(tǒng)的耐藥監(jiān)測(cè)可以更加準(zhǔn)確地了解細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物、控制耐藥率的上升。