張雪蓮，顏琪，吳超

作為顱腦術(shù)后患者臨床上較為常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（cent ral ner vous system infection，CNSI）不僅增加患者的住院時(shí)長(zhǎng)，加重患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且顯著影響患者的手術(shù)質(zhì)量，增加患者預(yù)后不良或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。以往研究報(bào)道CNSI是第三位的醫(yī)院感染原因，其發(fā)生率約占所有住院患者發(fā)生感染的15%，占外科39%[2-3]。神經(jīng)外科臨床手術(shù)具有手術(shù)方式相對(duì)復(fù)雜、侵襲性操作較多、對(duì)手術(shù)環(huán)境要求較高的特點(diǎn)[4]，此外，神經(jīng)外科患者的住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因而神經(jīng)外科患者術(shù)后CNSI的發(fā)生率相對(duì)較高[5]。以往研究報(bào)道神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，其術(shù)后感染的發(fā)生率在1.6%～9.7%，患者術(shù)后感染的早期干預(yù)治療具有重要意義[6-7]。本文回顧性分析2017年4月－2019年4月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科診治的925例顱腦術(shù)后患者的相關(guān)資料，探討神經(jīng)外科術(shù)后CNSI的發(fā)生率和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床CNSI的防控提供證據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月－2019年4月本院神經(jīng)外科診治的925例顱腦術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①接受顱腦外科手術(shù)；②年齡≥18歲；③相關(guān)臨床資料完整，并出院后3個(gè)月隨訪(fǎng)成功。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＜18歲；②伴有腦膜、腦室或顱內(nèi)的炎癥和膿腫；③行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

最終納入925例顱腦手術(shù)患者，其中男449例，女476例，年齡18～69歲，平均（60.9±6.9）歲，接受的手術(shù)以顱腦腫瘤切除最多，其次為腦血管疾病和顱腦損傷。根據(jù)術(shù)后CNSI的發(fā)生情況，將患者分為感染組和非感染組。

1.2 CNSI的判定

CNSI的判定參考相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，由主管醫(yī)師結(jié)合患者的CNSI臨床相關(guān)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果判定。具體CNSI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有術(shù)后發(fā)熱、頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直等各種顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)；②腦脊液檢測(cè)有炎性指標(biāo)改變，符合以下之一，即白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.01×109/L，腦脊液蛋白定量 ＞4.50 g/L，腦脊液葡萄糖定量＜2.50 mmol/ L；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L。

1.3 資料收集

基于文獻(xiàn)回顧、相關(guān)神經(jīng)外科專(zhuān)家建議和本科室的臨床實(shí)踐情況，考慮神經(jīng)外科行顱腦手術(shù)患者CNSI發(fā)生的相關(guān)高危因素，并自制相關(guān)信息收集表格。查閱本院的感染情況監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、相關(guān)手術(shù)麻醉系統(tǒng)和患者病歷相關(guān)信息資料。收集相關(guān)信息項(xiàng)目：患者年齡、性別、相關(guān)手術(shù)、藥物使用、住院天數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、患者術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用、腦室外引流（EVD）、永久性植入物及患者的相關(guān)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有收集的數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。相關(guān)計(jì)量數(shù)據(jù)均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。此外，對(duì)CNSI感染組和非感染組的性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、EVD留置等相關(guān)患者臨床資料作單因素對(duì)比分析。如果單因素檢測(cè)對(duì)比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步納入行多因素分析，多因素分析選用非條件的logistic回歸方法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 不同疾病手術(shù)患者CNSI的發(fā)生情況

925例手術(shù)患者中，有65例發(fā)生了術(shù)后CNSI，發(fā)生率為7.03%；發(fā)生率居前三位的疾病依次是顱腦腫瘤、腦血管疾病和顱腦損傷，不同疾病患者術(shù)后CNSI發(fā)生情況存在顯著差異（χ2=1.036，P=0.019）。見(jiàn)表1。

表1不同疾病顱腦術(shù)后患者CNSI的發(fā)生率Table 1 Incidence of central nervous system infection in patients undergoing neurosurgery in terms of underlying disease

2.2 顱腦術(shù)后患者CNSI的單因素分析

感染組和非感染組在ASA分級(jí)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)EVD和永久性植入物方面差異均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2顱腦術(shù)后患者CNSI 的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for central nervous system infection in neurosurgery patients

2.3 顱腦術(shù)后患者CNSI與EVD留置的單因素分析

感染組和非感染組在EVD留置時(shí)長(zhǎng)上差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.037，P=0.002），兩組在EVD留置次數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.176，P=0.092）。見(jiàn)表3。

2.4 顱腦術(shù)后患者CNSI的多因素logistic回歸分析

多因素l ogi s t i c回歸分析提示術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)≥10 d、接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥4 h、有EVD、EVD留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d是神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者CNSI的高危因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3顱腦術(shù)后患者CNSI 的EVD單因素分析Table 3 Univariate analysis of extra ventricular drainage for central nervous system infection in neurosurgery patients[n（%）]

3 討論

顱腦手術(shù)特點(diǎn)決定了該類(lèi)手術(shù)術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。顱腦手術(shù)相關(guān)的侵襲性操作，如患者頭皮、腦膜的切開(kāi)，手術(shù)骨瓣的移除，在一定程度上損害了機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的天然保護(hù)屏障，而常用的一些鈦板、顱骨鎖等手術(shù)異物的置入，則進(jìn)一步增加了患者術(shù)后CNSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)水平，因而神經(jīng)外科是臨床上醫(yī)院感染發(fā)生率相對(duì)較高的科室[9-10]。本研究結(jié)果表明顱腦術(shù)后CNSI的發(fā)生率約為7.03%，與以往相關(guān)研究報(bào)道較為一致。鑒于術(shù)后CNSI的高發(fā)生率，探討顱腦術(shù)后CNSI的高危因素具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果提示術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)≥10 d、接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥4 h、有EVD、EVD留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d是神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者CNSI發(fā)生的高危因素，臨床上對(duì)于有上述因素的患者應(yīng)著重警惕CNSI的預(yù)防和治療，以改善患者預(yù)后。

表4顱腦術(shù)后患者CNSI 的多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic analysis of risk factors for central nervous system infection in neurosurgery patients

神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者的CNSI多以機(jī)體腔隙或是顱內(nèi)的感染為主，就患者的原發(fā)病情況而言，腦血管疾病、顱腦創(chuàng)傷與顱腦腫瘤患者CNSI的發(fā)生率相對(duì)較高，其可能原因與該類(lèi)疾病患者的手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式以及手術(shù)時(shí)間特點(diǎn)密切相關(guān)[11-12]。腦血管疾病、顱腦損傷患者臨床上多以急診手術(shù)為主，多有術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)中清創(chuàng)難以徹底的情況，因而患者的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[13]。以往研究表明急診顱腦手術(shù)患者術(shù)后CNSI發(fā)生率較擇期手術(shù)治療的患者顯著升高[14]。就顱內(nèi)腫瘤患者而言，一方面腫瘤多伴有持續(xù)的消耗性損傷，患者的免疫功能相對(duì)低下，另一方面該類(lèi)手術(shù)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，機(jī)體軟、硬腦膜的切開(kāi)增加了感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

此外，神經(jīng)外科的手術(shù)切口以Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口為主，對(duì)手術(shù)室的環(huán)境、級(jí)別和相關(guān)空氣質(zhì)量要求相對(duì)較為嚴(yán)格[16]。接臺(tái)手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)工作人員的流動(dòng)性相對(duì)較大，手術(shù)室門(mén)的開(kāi)關(guān)更加頻繁，因而手術(shù)室內(nèi)的靜壓差顯著下降，空氣凈化效果顯著下降[17]；同時(shí)，保潔人員對(duì)手術(shù)室的清潔行為、巡回護(hù)士護(hù)理相關(guān)手術(shù)患者、器械護(hù)士和麻醉醫(yī)師對(duì)相關(guān)用物的整理等各種活動(dòng)可顯著增加人體表面細(xì)菌的散落，因而導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)的浮游細(xì)菌量顯著增加，在一定程度上增加了患者手術(shù)切口部位細(xì)菌的定植數(shù)量，增加CNSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。以往研究表明接臺(tái)手術(shù)的次數(shù)越多，空氣中的相關(guān)菌落數(shù)亦越多[19]。本研究結(jié)果提示CNSI的發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著增加，其原因可能為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，給患者造成的創(chuàng)傷亦顯著增加，因而手術(shù)切口部位因長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露的相關(guān)定植菌的數(shù)量亦隨之增加。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中潛在出血量也顯著更多，患者術(shù)后的機(jī)體免疫功能相對(duì)更低，因而CNSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[20]。

醫(yī)院環(huán)境中可見(jiàn)多種病原微生物，其可借助醫(yī)務(wù)工作者、患者以及患者家屬的接觸而傳播，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[21]。以往研究表明臨床上患者的住院時(shí)間越長(zhǎng)，其受到相關(guān)病原菌感染的可能性顯著增加[22]。為明確患者行顱腦手術(shù)相關(guān)的CNSI風(fēng)險(xiǎn)因素，考慮到諸如常見(jiàn)的EVD的留置、相關(guān)植入物、導(dǎo)管的留置時(shí)間等各種影響因素，分析了不同風(fēng)險(xiǎn)組的CNSI發(fā)生率，CNSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素有EVD的留置以及留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d。以往研究報(bào)道EVD留置的患者人群中，其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)隨EVD的留置時(shí)間延長(zhǎng)而增加[23]，與本研究結(jié)果較為一致。同時(shí)，EVD的留置以及引流時(shí)間延長(zhǎng)，在一定程度上增加了暴露的機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，各種相關(guān)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，EVD的護(hù)理不當(dāng)均可能引起CNSI的發(fā)生，提示臨床護(hù)理工作中應(yīng)強(qiáng)化EVD的評(píng)估和護(hù)理，盡早拔除EVD，以降低CNSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一些不足。首先，樣本量相對(duì)較小，可能難以精準(zhǔn)地判斷CNSI的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，有待后續(xù)大樣本的相關(guān)研究。其次，以往研究報(bào)道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）可能是神經(jīng)外科術(shù)后患者CNSI的影響因素[24]，因臨床數(shù)據(jù)限制，我們未能納入NNIS等可能影響因素進(jìn)行分層分析。同時(shí)，本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)僅限于CNSI，而腦脊液糖和蛋白的改變僅能說(shuō)明炎癥，相關(guān)確診仍需病原學(xué)的檢測(cè)，臨床患者一旦出現(xiàn)腦脊液糖和蛋白的改變即開(kāi)始相關(guān)抗炎治療，僅有部分進(jìn)一步進(jìn)行了相關(guān)病原學(xué)的檢測(cè)分析，后續(xù)研究應(yīng)采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)。此外，本研究為回顧性分析，臨床資料可能存在一定誤差，我們考慮后期對(duì)神經(jīng)外科患者的CNSI情況進(jìn)行前瞻性研究分析干預(yù)。

綜上所述，本研究表明術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)≥10 d、接臺(tái)手術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥4 h、有EVD、EVD留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d是神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者CNSI的高危因素。因此，對(duì)于神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者，應(yīng)盡可能縮短住院時(shí)間，避免過(guò)多接臺(tái)手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，強(qiáng)化EVD管理和評(píng)估盡早拔管，以降低神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者CNSI的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。