唐云琳，蒲 麗，伍 川，黃麗華

地佐辛為一種新合成的、結構類似于噴他佐辛的阿片κ受體部分激動劑，為非腸道用鎮(zhèn)痛藥，給藥后作用迅速，鎮(zhèn)痛效果顯著，地佐辛臨床常用于術后、重度疼痛、內臟絞痛、晚期癌痛等急性劇痛的治療，也可作為外科手術麻醉時的輔助藥品[1-3]。目前產(chǎn)婦分娩方式多為自然分娩和剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術是產(chǎn)科最常見的手術。由于相關技術、學科的改進和進步，剖宮產(chǎn)已成為處理如頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、胎兒或胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫、瘢痕子宮、重度子癇前期、子癇、前置胎盤、胎盤早剝等產(chǎn)科難題的重要方法，能及時的挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒[4]。剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦多有疼痛，疼痛可致交感神經(jīng)興奮，加重產(chǎn)婦負擔，也不利于產(chǎn)婦的術后康復和恢復，甚至于影響產(chǎn)婦的情緒、影響激素分泌和哺乳[5]?，F(xiàn)臨床產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，術后疼痛嚴重困擾產(chǎn)婦，也廣泛引起了臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的關注。相關研究認為，地佐辛對剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛效果較好。有觀點指出，單一模式鎮(zhèn)痛無滿意臨床效果，應針對患者情況的不同采用不同鎮(zhèn)痛途徑，不同鎮(zhèn)痛藥物，但仍無滿意的方案[6]。本研究主要通過觀察靜脈應用地佐辛和硬膜外腔應用地佐辛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后的影響進行研究，分析靜脈應用地佐辛和硬膜外腔應用地佐辛對剖宮產(chǎn)患者的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取四川大學華西廣安醫(yī)院婦產(chǎn)科于2017年1月—2018年6月收治的144例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦均是足月單胎妊娠，于膜外麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術。納入標準：2組產(chǎn)婦均表現(xiàn)為臀位、瘢痕子宮、胎盤異位、巨大兒、羊水少和頭盆不稱等需行剖宮產(chǎn)手術的臨床指征；產(chǎn)婦均無明顯臟器功能異常；產(chǎn)婦與家屬均配合研究。排除標準：產(chǎn)婦合并有糖尿病、妊高癥、凝血功能異常、嚴重臟器功能不全等；產(chǎn)婦有認知障礙或精神疾?。划a(chǎn)婦近期吸毒、已行鎮(zhèn)痛治療等。按照鎮(zhèn)痛途徑的不同分為觀察組和對照組2組（每組各72例）。觀察組年齡20～32歲，平均（27.23±4.32）歲；體質量61～82 kg，平均（70.81±9.43）kg；孕38～40周，平均（39.54±2.10）周；手術時間46～64 min，平均（51.49±6.62）min；初次剖宮產(chǎn)37例，多次剖宮產(chǎn)35例。對照組年齡19～31歲，平均（26.23±4.65）歲；體質量62～83 kg，平均（71.82±9.57）kg；孕 37～41 周，平均（39.74±2.11）周；手術時間45～65 min，平均（50.49±6.85）min；初次剖宮產(chǎn)38例，多次剖宮產(chǎn)34例。2組產(chǎn)婦在年齡、體質量、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術前準備均一致，進入手術室后，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度等生命體征，將產(chǎn)婦置于右側臥位，予以常規(guī)消毒、鋪巾后，于L2-3、或L3-4間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，頭向置管約3 cm并固定，轉為仰臥位，麻醉誘導給予1.6%利多卡因注射液3 ml為試驗劑量，觀察5～10 min后確認無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯且麻醉有效后，追加1.6%利多卡因注射液10～15 ml，直至麻醉平面維持在T6水平。手術結束后縫合傷口時觀察組硬膜外腔注入經(jīng)10 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋的地佐辛藥物5 mg，并接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物配方為[地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，中國，規(guī)格為每支1 ml，10 mg）10 mg/kg、鹽酸托烷司瓊注射液（南京恒生制藥有限公司，中國，規(guī)格為每支5 ml，5 mg）5 mg/kg、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，中國，規(guī)格為5 ml，50 mg）100 mg/kg，共100 ml，以2 ml/h 的速率靜脈勻速給藥；對照組手術結束后縫合傷口時予以靜脈注射地佐辛5 mg/kg，所接自控鎮(zhèn)痛泵及其鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥速率均與觀察組一致。同時嚴格控制地佐辛鎮(zhèn)痛劑量，依據(jù)患者體質量、年齡、疼痛情況、身體情況酌情調節(jié)，最高劑量不超過20 mg，每日鎮(zhèn)痛應用劑量需嚴格控制在120 mg內。在2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術完成后，均給予上述藥液鎮(zhèn)痛。背景給藥劑量：2 ml/h；鎖時15 min，設置自控給藥劑量：1.5 ml/每次按壓；最大劑量7 ml/h 即臨床上常用的芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛法（PCA）。2組產(chǎn)婦術后均予抗感染、對癥、促宮縮等常規(guī)治療。鼓勵產(chǎn)婦們早哺乳、早期母嬰接觸。術后導尿管均留置2 d，觀察無異常后再拔除。

1.3 觀察指標和療效判定 觀察并比較2組患者各項指標以評價臨床效果：鎮(zhèn)痛效果：剖宮產(chǎn)術后2 h（t1），4 h（t2），8 h（t3），24 h（t4），2 d（t5），應密切關注并仔細詢問剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后關于產(chǎn)后疼痛的情況，標準參照視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評分和比較，VAS評分最高10分，分值越小，產(chǎn)婦感覺越舒適，疼痛度越輕。2組產(chǎn)婦用藥前、用藥24 h后心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等生命指征。2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度比較：剖宮產(chǎn)術后1 h（t1）、4 h（t2）、8 h（t3）、24 h（t4）評估產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度。鎮(zhèn)靜程度評價主要根據(jù)鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分，標準參照Ramsay評分標準[7]。觀察2組產(chǎn)婦發(fā)生呼吸抑制、便秘、胃腸道反應、頭暈、瘙癢等不良反應的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 2組VAS評分均隨時間變化均逐漸增加，2組t1時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；t2～t5時觀察組VAS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 用藥前后生命指征比較 2組用藥前HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），用藥24 h后觀察組HR、SBP、DBP水平明顯低于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 鎮(zhèn)靜程度比較 2組Ramsay評分均隨著時間變化逐漸升高（P＜0.05）；2組t1時Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組t2～t4時，Ramsay評分均顯著優(yōu)于對照組（表3）。

2.4 不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表1 2組產(chǎn)婦VAS評分比較（分）

表2 2組產(chǎn)婦用藥前后生命指征比較

3 討論

產(chǎn)婦術后常訴切口疼痛，術后一天最常見，尤其是麻醉消退后的2 h內，此時產(chǎn)婦自覺疼痛最劇烈[8]。疼痛一方面可促使交感神經(jīng)興奮，進一步影響產(chǎn)婦泌乳和哺乳；另一方面，疼痛還可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風險，引發(fā)一系列其他并發(fā)癥的發(fā)生，使產(chǎn)婦住院時間延長[9-11]?，F(xiàn)臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，雖然能鎮(zhèn)痛，但仍有多種不良反應，所以臨床工作者更青睞不良反應少、鎮(zhèn)痛效果好的鎮(zhèn)痛藥[12-13]。地佐辛正是一種新型的強效混合型阿片鎮(zhèn)痛藥，它不僅可激動分布在大腦、腦干和脊髓登等處的κ受體，還可激動μ受體，雙重拮抗，雙重鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，所以鎮(zhèn)痛效果更佳，胃腸道等不良反應更少[14-15]。有研究表明，肌肉注射地佐辛起效大約在30 min 內，鎮(zhèn)痛作用大約3 h；硬膜外應用地佐辛效果顯著，但會損傷導管周圍的神經(jīng)根，也容易感染，所以未廣泛應用[16]。因此，如何有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術后疼痛，對產(chǎn)婦的術后各項功能恢復十分重要。

本研究顯示，2組產(chǎn)婦VAS評分均隨時間變化均逐漸增加，但在術后2 h時，2組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學意義；而在術后4、8、24 h和2 d時，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組，術后1 h 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜效果差異無統(tǒng)計學意義，觀察組在剖宮產(chǎn)術后4、8、24 h時，Ramsay評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義；2組產(chǎn)婦在各項不良反應上差異無統(tǒng)計學意義，提示采用硬膜外腔注射地佐辛的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于采用靜脈注射地佐辛，可能是因為硬膜外腔神經(jīng)根上的阿片受體和地佐辛互相結合，使疼痛中樞不敏感[17-18]；抑制腸道的交感神經(jīng)，興奮副交感神經(jīng)，使擴張胃腸道血管，使腸道蠕動增加，術后排氣時間縮短，產(chǎn)婦可早期進食，也使產(chǎn)婦胃腸恢復的速度加快，同時也使產(chǎn)婦不良反應減少[19-20]；同時地佐辛可隨著循環(huán)進入血液，激動大腦的阿片受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[21]。另一方面，硬膜外使用地佐辛吸收速度不及靜脈使用，作用也較靜脈注射更加持久，更能有效持久鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感，從而改善產(chǎn)婦術后生活質量，使產(chǎn)婦術后能夠休息和照顧嬰兒。相關資料認為，在剖宮產(chǎn)術后靜脈注射地佐辛較硬膜外腔應用地佐辛鎮(zhèn)痛效果弱[22]。本研究中，觀察組的術后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛程度均優(yōu)于對照組，也提示硬膜外腔注射地佐辛對產(chǎn)婦而言是可靠、安全。

表3 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度比較

表4 2組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，與靜脈應用地佐辛相比較，硬膜外腔應用地佐辛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好，產(chǎn)婦舒適度更高，術后不良反應更少。