陳雪濤，劉高華，陳 賢，鄒志康，李文平

飛行學員醫(yī)學選拔分為初選、復選、定選三級選拔，定選是航空大學錄取前體檢的最后一關，以往定選基本集中在高考后到填志愿前的1個月里，一方面，由于上站學員多，時間緊，任務重，對檢測的質量、效率有很高要求，另一方面，學員忙于填志愿等事情，并且3個階段的檢測有不少重復項目，需占用學員更多的時間和精力，可能會流失一些生源，因此近年來，部分地區(qū)作為試點實行初選、定選的二級選拔制度，取消復選，將定選調整到高考前，優(yōu)化流程，在保證質量的前提下提高效率，減輕考生和工作人員的負擔。與臨床所不同的是，飛行學員醫(yī)學選拔并不是在診斷疾病，而是評估其是否具備成為飛行員的基本身體素質，有些情況在臨床上并不算疾病，也不需要治療干預，但在航空環(huán)境下，可能存在影響飛行任務和飛行安全的風險，這樣的“邊緣性問題”，正是醫(yī)學選拔的難點之一。以往碰到這些問題時，主要依據(jù)工作人員和專家的經(jīng)驗做出合格或不合格的結論，不同的專家把握尺度有所不同，鑒定結果也可能不同。經(jīng)過大量的研究和論證，根據(jù)制定的《空軍飛行學員醫(yī)學選拔綜合評定標準》（以下簡稱《標準》），在處理邊緣性問題時有了明確的條文依據(jù)和操作規(guī)范，其中針對人工蕁麻疹，不再以是否有皮膚劃痕反應作為單一淘汰標準，而是結合癥狀、病史以及其他自主神經(jīng)相關體征綜合評定，以降低誤淘率。為探討二級選拔制度和《標準》實施以后神經(jīng)精神科疾病譜的變化趨勢及原因，本研究對2012—2015年、2018年定選為研究對象進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年度定選分為高考前定選和高考后定選，高考前定選在3—4月，為二級選拔，包括南京、長沙、沈陽、成都4站，未經(jīng)過復選，高考后定選包括北京、長沙、成都3站，在6—7月，為三級選拔，參檢對象為高三學員，共5 007人，其中高考前定選1 903人，高考后定選3 104人，均為男性，年齡在16～19歲之間。

1.2 方法 統(tǒng)計2012—2015年、2018年定選階段神經(jīng)精神科檢測情況，包括不合格、待結（綜合評定）的人數(shù)，以及不合格的原因。首先對比2018年度高考前定選和高考后定選，分析二級選拔與三級選拔定選階段神經(jīng)精神科不合格率的變化；其次比較歷年不合格率、待結率以及不合格疾病譜，分析《標準》對神經(jīng)精神科檢測結果的影響；最后總結2018年度神經(jīng)精神科檢測結果的特點。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，各組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2018年高考前定選與高考后定選神經(jīng)精神科不合格率、待結率比較 高考前定選的不合格率、待結率稍高于高考后定選，但差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 2018年高考前定選與高考后定選神經(jīng)精神科不合格率、待結率比較[例（%）]

2.2 2018年與2012—2015年神經(jīng)精神科不合格率、待結率比較 2018年神經(jīng)精神科檢測不合格率、待結率均較2012—2015年高，差異有統(tǒng)計學意義，尤其是待結人數(shù)，較往年顯著增加（表2）。

表2 2018年與2012—2015年神經(jīng)精神科不合格率、待結率比較[例（%）]

2.3 2018年與2012—2015年神經(jīng)精神科不合格原因比較 近年來神經(jīng)精神科前幾位的不合格原因主要是暈厥史、暈厥前狀態(tài)、頭昏頭痛史、昏迷史、家族遺傳病史、人工蕁麻疹、精神心理異常等，但2018年人工蕁麻疹所占比例僅4.3%（4/92），較2012—2015年明顯下降，而因精神心理異常淘汰的學員比例升高（表3）。

3 討論

3.1 二級選拔制度在保證質量的前提下提高效率，減輕考生和工作人員的負擔 在三級選拔中，僅復選、定選階段有神經(jīng)精神科檢測項目，二級選拔少了復選一關，勢必導致定選階段不合格率的升高。然而比較2018年高考前定選與高考后定選神經(jīng)精神科不合格率、待結率后發(fā)現(xiàn)，高考前定選的不合格率、待結率雖稍高于高考后定選，但差異無統(tǒng)計學意義。這是因為各區(qū)在二級選拔的初選階段雖未進行完整的神經(jīng)精神檢測，但針對淘汰率較高、常見的病史進行初步篩查，第一關即篩掉一些病史明確不合格的學員。2018年高考前定選的不合格及待結人數(shù)百分比為2.99%，與以往神經(jīng)精神科復選和定選的總不合格率2%～5%基本相符[1-3]，且入校后復查的不合格人數(shù)較往年未升高，因此認為二級選拔制度并未導致漏淘率的上升。并且由于省去了許多重復的工作，為參檢學員節(jié)省了寶貴的時間，也減輕了工作人員的負擔。

表3 各年度精神科不合格原因分布情況（例）

3.2 《標準》的實行明顯降低了因人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）淘汰的人數(shù) 2012—2015年因人工蕁麻疹不合格的有36人，占不合格總人數(shù)的29.3%，2018年僅4人，占不合格總人數(shù)的4.3%。皮膚劃痕癥是檢查自主神經(jīng)功能穩(wěn)定性的一個方法，既有自主神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)興奮），也有免疫系統(tǒng)的參與（組胺釋放、組織液滲出等）[4-5]。溫度、濕度等環(huán)境因素可能會影響到免疫系統(tǒng)。2018年約2/5的學生是在3、4月份參加定選，這個時候的溫度、濕度相比夏天適宜，這可能是皮膚劃癥減少的原因之一。更重要的是，通過前一年飛行學員醫(yī)學選拔工作總結和集訓，在2018年全面推行了人工蕁麻疹的綜合評定標準，觀察到皮膚劃痕陽性反應的學生，需進一步完善其他信息，如學生是否伴瘙癢癥狀、過敏性疾病，是否有其他自主神經(jīng)不穩(wěn)定的體征（多汗、手震顫、皮膚大理石紋、胃腸道癥狀等），以及臥立位血壓、脈搏變化的測量，結合這些情況綜合評估，改變了以往人工蕁麻疹直接淘汰的方法，使得因該問題淘汰的學生數(shù)明顯減少。逐步推行《標準》這幾年來，航空大學入校復查和分流體檢并未出現(xiàn)因人工蕁麻疹淘汰的學員，這也進一步印證了人工蕁麻疹綜評標準的科學性及合理性[6]。

3.3 因精神、心理障礙淘汰的學生較往年明顯增加 2018年因精神、心理障礙及病史不合格學員總共9人，其中，睡眠障礙2人，自傷行為3人，焦慮癥1人，抑郁癥1人，焦慮抑郁障礙1人，強迫行為1人。不管是總人數(shù)還是涉及到的病因，都比往年明顯增加。原因有2個：一是因為2018年增加了1名精神病學專業(yè)的醫(yī)生，填補了以往精神病學專業(yè)人員的空缺，因此對精神、心理障礙的發(fā)現(xiàn)、評估更為準確和有效。二是從2018年開始，參加招飛體檢的學員就以00后為主，這些學生成長在快速變化和信息發(fā)達的時代，他們接收的信息、面臨的社會競爭及壓力，比以往更為顯著，同其他人群一樣，精神、心理問題的發(fā)生率也逐漸增加。由于精神、心理問題對飛行訓練、團隊協(xié)作、甚至飛行安全都會造成不良影響，而部隊對心理問題的預防、干預措施還遠遠不夠完善，所以在醫(yī)學選拔這一關進行篩查就尤為重要。同時這也給醫(yī)學選拔提出了巨大的挑戰(zhàn)，如何更準確、更有效的評估和篩查有精神、心理障礙的學生，這是在這種新形勢下，必將面臨和必須認真思考的問題。